【附件六】台北市第届中小学科学展览会作品切结书.doc

【附件六】臺北市第48屆中小學科學展覽會作品切結書 臺北市第48屆中小學科學展覽會參賽作品切結書 報名學校 收件編號 參加組別 □國小組□國中組□高中組□高職組 領域別 □數學□物理□化學□生物□地球科學□生活與應用科學□生物(生命科學) □機械□電子、電機及資訊□化工、衛工及環工□土木□農業及生物科技 作品名稱 作者資料 第 一 作 者 第 二 作 者 第 三 作 者 第 四 作 者 第 五 作 者 第 六 作 者 姓名 法定代理人或監護人 簽名 指導老師 簽名 切結事項 □本參展作品未曾抄襲他人之研究成果。 □本參展作品曾參加中華民國第 屆臺北市中小學科學展覽會並未獲獎。 原作品名稱為： □本參展作品曾參加中華民國第 屆臺北市中小學科學展覽會並獲獎，但此次參加作品為原有研究之延伸，有新的研究目的與結果。 原作品名稱為： □本參展作品曾參加中華民國第 屆全國科學展覽競賽並未獲獎。 原作品名稱為： □本參展作品曾參加中華民國第 屆全國科學展覽競賽並獲獎，但此次參加作品為原有研究之延伸，有新的研究目的與結果。 原作品名稱為： □本參展作品曾參加 年臺灣國際科學展覽會並未獲獎。 原作品名稱為： □本參展作品曾參加 年臺灣國際科學展覽會並獲獎，但此次參加作品為原有研究之延伸，有新的研究目的與結果。 原作品名稱為： □其他(例如國外相關競賽。競賽名稱 ) 原作品名稱為： 備註 請依據作品參賽情形，勾選與填寫相關事項。如非上述競賽，請於「其他」處說明。 報名後，如於評審過程或經檢舉發現有不符以上切結事項之情節，將取消參賽資格，並依情節輕重對作者與指導老師予以懲處。 承辦人： 教務主任： 校長： 中華民國104年 月 日