上海市固体废物跨省市转移（移出）申请表（定稿）.doc

上海市固体废物跨省市转移（移出）申请表 编号： 申请单位情况 单位名称：（公章） 单位地址： 邮政编码： 联系人姓名： 联系电话： 传真： 电邮： 单位法人代码： 申请事项 转移废物名称 申请期限 废物代码 转移数量及批次 废 物 接收 者 单位名称： （公章） 单位地址： 邮政编码： 联系人姓名： 联系电话： 单位法人代码： 运输 者 单位名称：（公章 ） 联系人姓名： 联系电话： 道路运输经营许可证： 申请单位概况简述：（企业生产情况、生产工艺及固体废物产生、暂存、处置情况等） 企业情况： 废物产生： 废物跨省市方案简述：（包括跨省市转移目的、包装方式和运输方式、转移时间、应急措施等） 转移目的： 包装方式： 运输方式（途径省市）： 应急措施： 废物贮存、处置方案简述：（包括废物贮存场所、场地、处置设施、设备、工艺流程等） 废物贮存： 处置设施、设备： 工艺流程： 提交材料清单： □跨省转移申请说明； □上海市固体废物跨省市转移申请表； □固体废物性状清单； □废物产生工艺及工序的文字说明及流程图； □固体废物暂存、包装、运输、处置方案； □各类有效期限内的执照（正本）、证书或协议合同的复印件； □固体废物转移、运输事故应急预案； □建设项目环境保护相关审批文件（仅对首次申请单位）； □上一年度废物去向说明（仅对首次申请单位）或者上一年度固体废物转运情况报告（仅对非首次申请）； □危险废物跨省市转运计划表（仅对申请危险废物跨省市转移） □满足基本条件的其他证明材料 。 许可决定送达方式：□ 邮寄 □ 自行领取 □ 其他送达方式： 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签字） 日期： 1