上海市居家养老服务申请表.doc

上海市居家养老服务申请表 区县/街道： 申请人姓名： 编 号： 申请日期： 上海市居家养老服务申请表 ～服务申请人填写～ 个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 受教育程度 □文盲 □略识文字 □能读写 最高学历 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户口所在地 区(县) 街(镇) 居(村)委 详细地址 路(村) 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与你的关系 详细地址 路(村) 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 目前生活状况 居住状况 □与子女生活 □与配偶生活 □与亲戚朋友同居 □独自生活 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 ● 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： □能 □不能 ● 如有，谁帮助照料； □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □ 其他：  上海市民政局制 二、目前生活状况（续） 就医方式 □家庭病房 □社区医生 □外出就诊 习惯就诊的医院： 三、服务申请 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残 服务需求 □日常生活照料 □生活护理照料 □精神照料 □康复照料 □社交帮助 服务模式 □上门服务 □日托服务 □机构养老服务 四、申请人承诺 ● 保证不提供虚假资料； ● 愿意向照料人/机构提供个人详细资料； ● 我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。 申请人或/和代理人同意以上承诺。 申请人签名： （盖章） 日 期： 代理人签名： （盖章） 日 期：  上海市民政局制 ~管理机构人员填写~ 五、养老服务需求评估 评估费用 自理能力 交纳服务需求评估费用： 元 □已交 □未交 评估照料等级 （编号： ） □正常 □轻度 □中度 □重度 六、服务申请审批结果 审批结果 街道（乡镇）居家养老服务中心审批决定： □批准（服务申请）原因：申请人有服务需求 □否决（服务申请）原因：申请人没有服务需求 负责人签名： （盖章） 日期： 附件三 7 上海市民政局制 8 居表2号07版 居表2号07版 9 居表2号07版 10