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上海市青少年科学研究院 青少年优秀科技创新项目申请表 学员状况 □是 市级小研究员 □否 市级小研究员 项目类型 □创造发明作品 □科学论文 申请资格 □获奖项目（附获奖证书复印件） □新确立项目 项目名称 项目所属学科 □数学□物理学□微生物学□环境科学□工程学□化学□植物学□动物学 □生命科学 □医药与健康学 □地球与空间科学 □信息技术 □社会科学 需要科学院提供的支持（可多选） □导师指导 □基地实践 □经费支持 项目申报类型 □个人项目 □集体项目（共 人）合作者姓名： 申报者 信息 姓 名 性别 年龄 学 校 年级 手机 家庭电话 第一作者联系方式 地址 邮编： 电子邮箱： 指导教师 信息 姓 名 性别 年龄 单 位 年级 手机 单位电话 项目简介及创新点 （可另附页） 研究计划（进度安排） 研究过程中需要专家提供的指导及帮助： 进入研究院人才培养基地申请（无需进入基地实验室可不填） 基地名称： 申请理由及所需支持： 科学院培养基地可在上海市青少年科学研究院网站（）查询，首批培养基地如下： 中国电信股份有限公司上海分公司、拜耳（中国）有限公司、3M中国有限公司、安捷伦科技有限公司、上海和黄白猫有限公司、同济大学物理科学实践工作站、上海交通大学工程科学实践工作站、上海中医药大学附属龙华医院中医药实践工作站、华东师范大学化学科学实践工作站、上海海洋大学海洋生物实践工作站、上海师范大学纳米科普实践工站、上海大学数学工作站、上海理工大学环境科学与工程工作站、华东师范大学动植物工作站 、复旦大学计算机工作站 作站、复旦大学计算机科学实践工作站、华东师范大学动植物科学实践工作站、上海理工大学环境科学实践工作站、上海大学数学科学实践工作站 详细经费预算：（调研费、材料费、加工费、检测费等） 经费来源： 研究院只向列入优秀创新项目提供部分经费（原则上经费资助不超过3万元），因此须说明其他的经费来源（可以多渠道）： □市研究院（ 元）； □区县研究院（ 元）；□学校（ 元）；□学生本人（ 元） 如未能列入市研究院资助的项目，资金来源为： □区县研究院（ 元）；□学校（ 元）；□学生本人（ 元） 申请人签名 本项目为申请人原创项目，本人已知晓并愿意遵守上海市青少年科学研究院青少年优秀科技创新项目培育及管理办法。 申请人签名： 年 月 日 学校审核意见 学校能保证该生的研究时间、指导教师和承担研究经费 负责人签名： 盖章： 年 月 日 学校负责人签名： 学校盖章： 年 月 日 区县分院推荐意见 区县分院能保证对该生的项目管理和承担研究经费 负责人签名： 盖章： 年 月 日 负责人签名： 盖章： 年 月 日 培养基地意见 （ ）同意接受为合作培育项目，并为本项目配备本单位 作为导师。 （ ）暂不接受为合作培育项目。 负责人签名： 盖章： 年 月 日 上海市青少年科学研究院专家意见 （ ）建议接受为青少年优秀创新研究项目 （ ）建议暂不接受为青少年优秀创新研究项目 专家签名： 学科负责教师签名： 上海市青少年科学研究院盖章 年 月 日 上海市青少年科学研究院意见 （ ）同意接受为青少年优秀创新研究项目 （ ）暂不接受为青少年优秀创新研究项目 上海市青少年科学研究院盖章 年 月 日 注：1、集体项目不得超过3人。 2、申请表附开题报告或课题研究报告一式三份。 3、请区县分院汇总后于2015年5月14日将申请表及附件一式三份以及所有的电子稿交至上海市青少年科学研究院。（上海市