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中国矿业大学 优秀拔尖教师海外访问研究项目申请表 姓 名： 所在单位： 学科方向： 中国矿业大学人事处制表 2015年5月 一、基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 现聘岗位 聘任时间 现任党政职务 政治面貌 最高学历学位及取得学校 是否博、硕士导师 联系电话 婚姻状况 配偶姓名 配偶工作单位 二、入选人才工程及参与团队情况及所获荣誉称号 是否入选省部级及以上 人才类工程 入选项目 入选时间 是否入选校英才培育 工程 入选时间 入选批次 是否是省部级及以上团队骨干成员 所在团队 入选时间及级别 三、获得荣誉称号情况 荣誉称号名称 获得时间 授奖部门 获奖级别 排名/总人数 四、访问意向单位 访问意向单位志愿一 （中英文名称） 拟研修学科 拟联系导师 导师排名 访问意向单位志愿二 （中英文名称） 拟研修学科 拟联系导师 导师排名 访问意向单位志愿三 （中英文名称） 拟研修学科 拟联系导师 导师排名 五、国内外学习、工作及进修经历 1、学习经历（从本科学习阶段开始填写） 毕业国家、学校 所学专业 学制 学历 学位 毕(肄)业及时间 2、工作经历（含主要进修经历） 起止时间 在何地、何学校(单位)工作、进修及任何职 是否获资助 资助单位 六、近三年参加国内外学术活动情况 序号 学术活动名称 地点 时间 是否发言 七、近三年教学工作情况 序号 课程名称 课程性质 授课对象 总学时数 教学考核结果 注：① “课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；②“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。 项目名称 经费 （万元） 起止时间 项目来源 单位 九、近三年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部） 序号 论文、专著名称 年份学术期刊或 出版社名称 检索情况及分区 十、近三年授权发明专利情况 序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 十一、近三年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 十二、研修计划、预期成果和回校工作计划 1、研修目的（说明赴外研修的背景、目的和意义，选择拟单位的原因以及合作） 2、具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出和回校时间，明确具体时间节点的研修安排） 3、预期成果（包括论文、专利、引进先进课程资源、为我与外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等） 4、研修结束回校后继续开展工作的计划 十三、学院初审意见 教授委员会主任签字： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备注 同意 票数 不同意 票数 弃权 票数 十四、校学术委员会评审意见 评审委员会主任签字： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备注 同意 票数 不同意 票数 弃权 票数