河北省电气设备消防安全检测企业.doc

河北省电气设备消防安全检测企业 申 报 表 申报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 河北省消防协会印制 填 表 说 明 一、本表用于河北省电气设备消防安全检测企业申报行业管理。 二、本表应使用计算机打印，表格不够填写可加页，内容不得涂改，使用A4型纸，并装订成册。 三、本表所列栏目必须如实填写，有关证明材料原件可在现场审查时提供。 四、表中“专业技术人员”指经过消防安全培训合格取得资格证书的电气设备消防安全检测技术人员；专业技术人员每人均应填写“专业技术人员简况”。 五、本表一式二份，必须有法定代表人签名和单位盖章。 一、单位基本情况 本人承诺：本表格填写内容全部属实。 法定代表人签名： 年 月 日 单位名称 法定代表人 电 话 营业执照编号 邮政编码 注册地址 单位性质 主管部门 注册资金 万元 办公场所 面 积 ㎡ 员工总数 专业技术 人员总数 高级职称人数 中级职称人数 联 系 人 电 话 二、年度检测工程情况 序号 检测工程名称 检测项目 合同 期限 合同 金额 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：合同期限填写“某年某月至某年某月”。 三、专业技术人员一览表 序号 姓名 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 资格培训时间 资格 证号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 四、专业技术人员简况 姓 名 性 别 年 龄 照 片 职 务 职 称 专 业 文化程度 专业年限 电 话 职称证号 资格证号 身份证号 专 业 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 备 注 五、检测设备、仪器一览表 序号 设备名称 规格型号 数量 生产厂家及生产日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 注：此表不够可添加续表。 六、审查情况 专家 初 审 意 见 □1、经实地检查，符合电气设备消防安全检测企业的条件，予以上报。 □2、不符合条件，原申请退回。理由如下： 签名（印章）: 年 月 日 审查结论 □1、经实地检查，符合电气设备消防安全检测企业的条件，予以公布。 □2、不符合条件，原申请退回。理由如下： （印章） 年 月 日 8