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医疗纠纷病历存在的问题和对策 摘要: 病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。病历是一种重要的书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错，具有其他证据难以...... 病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录病历是重要的书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错，具有其他证据难以替代的证明作用。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置，从2004年4月1日起执行。就要求医院在法院开庭审理过程中，为自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证。举证的材料有病历档案、医学鉴定、医学教材、专业书籍等，但其中最重要的是病历档案，因为它是各种鉴定的基础，医学、法学等理论依据的载体。 　　在人们法律意识不断增强，媒体广泛关注，医护人员法律观念调整不到位等众因素作用下，医疗纠纷不断增多，医疗伤害案也明显增加，医院作为被告出庭的次越来越多。我院自去年以来，共发生医疗纠纷10余起，其中有4起作为被告出庭，虽说无一败诉，也无一例构成医疗事故，但通过这些纠纷病例，反省我们的诊疗过程，还是存在一些缺陷，主要表现在病历的书写方面。这使我们在处理纠纷、与患者方谈判时不得不做出一些让步，给医院的社会效益和经济效益造成了一定的损失。 　　1 医疗纠纷病历中的主要问题 　　1.1 急诊病历 普遍存在对院急救、诊疗经过记录不详或缺乏记录，接诊、抢救时间记录不精确；在常规门诊病历中，病史记录过于简单，不能反映病情演变，既往史、人史、药物过敏史等有缺项，记录处理意见时，治疗药物只写药名而未写剂量和用法，也没有根据病情要求写出较具体的复诊要求；对医技科室的报告不认真阅读和分析，也没有将其粘贴在病历上、妥善保存；病人不同意留观察室、住院或拒绝接受某项检查、治疗时却没有签名；有创检查和门诊手术缺乏风险告知；病历书写、医师签名潦草难认，甚至未签名。 　　1.2 住院病案 现病史描述简单，不能反映疾病的演变过程，缺乏必要的鉴别症状记录；既往史、个人史失真，查体漏项较多，诊断不准确又没有及时记录补充诊断和修正诊断；病程记录呈流水账式，不能及时反映病情变化；上级医师查房记录失真或不详细，不能反映上级医师讲述内容的真正含义；改治疗方案、增减药物剂量也未从病情变化和药理学方面给予分析记录；有些必要的辅助检查未及时做或对辅助检查的报告结果未认真阅读、分析记录；护理记录与医疗记录不相吻合、存在差异；有创检查和治疗缺乏风险告之，术前讨论流于形式，术前医患谈话简单，协议书填写程序化，对术中、术后可能出现的问题记录不详，缺乏必要的延伸，治疗方法、手术方式有多种时也没有交给患者选择等。上述门急诊、住院病历中存在的问题，在众多医院中也同样存在，是处理医疗纠纷、投诉举证不利的重要原因。 　　2 问题产生的原因 　　2.1 法律意识淡薄 法律是把双刃剑，既保护遵纪守法者又惩罚违法乱纪者。当前，许多医务工作者没有从思想上认识到学习法律的重要性，不认真学习相关的法律、法规，对法律知识的基本概念模糊，不能用法律、法规指导或约束医疗行为，当医疗纠纷出现时不知道用哪部法律法规或适应法律的哪条哪款去处理问题。等有切肤之痛时，方悔之晚矣。 　　2.2 对病历缺乏足够的重视，缺乏严谨的工作态度 有相当部分临床医师对如何客观、真实、准确地书写好病历缺乏足够的重视，对病历在医疗纠纷争议时其法律地位认识不够；书写病历时缺乏严谨的、科学的态度，造成病历中出现很多的瑕疵，应该有的记录没有记录或没有按时完成，记录过于简单、失真，甚至有的凭空臆造，不能客观地反映病情，致使病人产生误解或不满，而导致医疗纠纷。许多年轻医师只重视手术操作，而忽略病历书写，将书写病历当作负担，让实习医师、进修医师去承担，严重影响病历质量；少数的高年资医师也把主要精力放在处理疑难病人、手术、科研等方面，对下级医师的病历不重视、修改不及时不认真，起不到传、帮、带的作用，致使病历质量逐渐滑坡、漏洞百出。 　　2.3 不尊重病人的知情权，缺乏风险告之意识 知情权是公民人身权的组成部分，是与公民生命健康权相关的权力。医师在诊疗过程中应尊重病人的这种权力，对病人进行有创检查、治疗时应履行风险告之责任。但少数医务人员的思维模式仍停留在