申报登记号.doc

申报登记号 单 位 代 码 排放污染物许可证申请表 单位名称（盖章）： 单位地址： 法人代码： 法人代表： 填报日期： 年 月 日 宁夏回族自治区环境保护厅制 填 表 须 知 1、排污单位应按要求填写此表，报环保主管部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。 对需要实施排放污染物总量控制的建设项目，建设单位填写此表后，先报环保主管部门审查，然后须于环境影响报告书（表）一并报负责审批项目的环保部门审批。 3、必须填写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。 4、表一~七由申请单位填写，表八~十由批准发证的环保部门填写。 5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒或无组织排放车间（或工段）时，总量指标申请表可加页续填。 6、本表填写一式二份。申请单位、负责发证的环保部门各一份。 表一 申报单位基本信息表 单位名称 注册地址 行业类别 企业规模 生产场所地址 邮政编码 联系电话 企业位置 (生产地址) 中心经度 传 真 法定代表人/负责人 工商执照编号 中心纬度 开户行 帐 号 □国控 □省控 □县控 □一般 占地面积 (平方米) 是否存在危 险源 污染源管理级别 应急负责人 应急值班电话 环保机构 名称 环保负责人 环保联系人 联系人电话 固定资产 (万元) 环保设施固定资产(万元) 环保治理设施名称 表二、排放水污染物总量指标申请表 排污口编号 废水排放去向 废水名称 排放天数（天/年） 排水总量（万米3/年） 污染物 名 称 化 学 需氧量 氨氮 石油类 氰化物 砷 汞 铅 镉 六价铬 悬浮物 挥发酚 日均排放浓度(毫克/升) 最高瞬时排放浓度 (毫克/升) 每小时最大排 放量（千克） 每日最大排放量（千克） 年排放总量（吨） 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 表三、排放大气污染物总量指标申请表 排气筒编号 排气筒高度（米） 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）* 排气总量（万标米3/年） 污染物 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 氮氧化物 日均排放浓度(毫克/米3) 最高排放浓度(毫克/米3) 每小时最大排放量(千克) 每日最大排放量(千克) 排放总量（吨/年） 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。 表四、无组织排放大气污染物总量指标申请表 无组织排放车间(或工段)名称 废气名称 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 产品名称及产量（吨/年） 燃料种类及消耗量（吨/年） 污染物 名 称 工业粉尘 二氧化硫 最大排放速率(千克/小时) 排放总量（吨/年） 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 表五、贮存（排放*）固体废物总量指标申请表 固体废物名称 类别编号 固体废物形态 产生量（吨/年） 主要有害成分及含量 贮存(排放)量（吨/年） 处理方法和地点 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，固体废物不得申请排放。 表六 主要生产工艺流程图 表七 污染物防治主要工艺流程图 表八 排放水污染物许可审批表 排污口 位置 经度 污水排放 最大流量 (立方米/小时) 年污水 排放总量 （吨） 纬度 排放方式 排放去向 排放 规律 (时间) 污染物 名称 日均排放浓 度(毫克/升) 最高 瞬时排放浓 度(毫克/升) 每小时最大排 放量（千克） 每日最大排 放量（千克） 年排放总量 （吨） 经办