示范样本.doc

6.示范样本 餐饮服务许可申请书 申请单位 遂宁市船山区XX餐饮店 申请日期 201X年X月X日 餐饮服务许可申请书 （填表前请认真阅读后页填写说明） 单位申请 单位名称 遂宁市船山区XX餐饮店 经济性质 个体 单位地址 遂宁市船山区XX街XX号 邮编 629000 法定代表人 张XX 身份证号码 5109021978XXXXXXXX 联系人 张XX 联系电话 186XXXXXXXX 申请内容及条件 职工人数 5 应体检培训人数 5 使用面积 160 ㎡ 餐桌数量 8张 就餐座位数量 70个 申请项目 新办□√ 变更负责人（法定代表人）□ 变更地址或场所□ 变更名称□ 变更经营类型□ 延续□ 补发□ 注销□ 其他□ 申请类型 特大餐馆□ 大型餐馆□ 中型餐馆□√ 小型餐馆□ 快餐店□ 小吃店□ 饮品店□ 食堂□ 设施设施 具备卫生（在具备设施后括号内填数量或打“√”）： 洗手消毒设施（√） 食品柜或架（√） 防尘蝇设施（√） 更衣场所（ ） 售货工具（√） 防鼠设施（√） 空调设施（√） 冷藏设施（√） 废弃物存放桶（√） 机械通风设施（√） 其它设施： 申申请材料 在提交材料□内打“√”或填数量： 1、身份证复印件（法定代表人□；负责人□√；业主□； 2、从业人员健康证明和食品安全培训证复印件各4份 3、食品安全管理组织机构情况 □√；食品安全管理人员名单 □√；食品安全管理制度 项 4、经营场所使用证明复印件√ 5、经营场所平面图 □√；设备设施布局图 □√；工艺流程图 □√； 食品安全设施清单 □ 6、工程竣工卫生安全验收认可书 □ 7、工商预先核准名称的证明复印件□√ 8、其它材料： 申请人承诺书 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，提交的申请材料准确、真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：张XX （签名或盖章） 201X 年 XX月XX日 经营场所设备设施布局平面图 (可按需要增加附页) 工艺流程图 (可按需要增加附页) 经采购人员验收合格登记→ 原料进店→原料清洗 →粗加工→刀工切割 →配菜 →烹调 →盛菜装盘 →上桌。 填写说明 1、申请书由申请人填写后交遂宁市食品药品监督管理局。 2、填写时用签字笔或钢笔，文字清楚，不得涂改，空格处应填“无”字。 3、申请书内有关项目： （1）申请单位名称：按工商部门预先核准或预留的名称填写。 （2）经济性质：个体、合伙企业、有限公司、集体、国有等。 （3）单位地址：按工商部门预先核准或预留的名称填写。 （4）法定代表人：法人单位填法定代表人姓名。 （5）负责人或业主：填写单位负责人姓名，个体经营者则填业主姓名。 （6）身份证号码：按实际填写。 （7）职工人数：单位的职工总人数。 （8）应体检培训人数：从事与所申请经营活动有关的必须进行健康体检和食品安全知识培训的总人数（包括管理人员、合同工作和临时工）。 （9）使用面积：生产经营场地实际使用面积。 （10）联系电话：单位对外联系电话或负责人、业主电话。 （11）申请许可项目：填写经营方式和具体经营范围（类别及品种）。 （12）申报材料：填写提交的材料。 （13）设备设施：填写已具备的卫生设施。 7.办理程序 （1）咨询窗口相关行政许可事项所需提交的资料及软硬件条件，接受窗口办证现场咨询指导； （2）提交办证资料，通过窗口资料审查；如不需现场检查验收的，资料审查合格当场发证。 （3）组织工作人员进行现场检查验收； （4）验收合格的，窗口在规定时间内给予发证；验收不合格的，现场检查人员提出缺陷项目，并书面说明不予发证理由。 8.办理时限 （1）法定时限：20个工作日。（《餐饮服务许可管理办法》） （2）承诺时限：3个工作日。