福建省工伤职工辅助器具配置机构.doc

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福建省工伤职工辅助器具配置机构 定点资格认定申请表 申请单位 (公章) 申请时间 福建省人力资源和社会保障厅制 辅助器具配置机构名称 营业执照号 法人代表 详细地址 邮政编码 注册资本 经营场地面积 联系人 联系电话 省内维护网点情况 网点名称 网点地址 负责人 从业人员 资质 姓名 性别 职业资格证书类型 证书编号 申 请 内 容 法人代表(签字) 年 月 日 - 3 -

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