荆门籍大学本科新生资助申请表.doc

荆门籍大学本科新生资助申请表 （此表复印有效） 学生姓名 性别 出生日期 联系电话 身份证号 毕业中学 录取院校 父亲姓名 工作单位及月收入 联系电话 母亲姓名 工作单位及月收入 联系电话 通信地址 邮编 班任姓名 班任电话 申请资助金额 人民币 元 家庭基本情况 家庭人口组成 主要收入来源及年净收入 困难原因 户籍所在地乡镇政府或毕业高中或区县学生资助管理中心的意见（三者任选其一） （章） 证明人签名： 年 月 日 诚信是中华民族的传统美德，让我们一同珍惜！ 本人承诺 以上所填情况皆为真实。如有虚假，愿意按照本项目有关规定放弃申请。 本人愿意积极参加力所能及的志愿者活动，回报社会。 申请人签字：　　 年　　 月　 　日 寄送地址：北京市朝阳区北辰东路8号北辰时代大厦1801 长林基金会收 邮编100081 QQ：1872998637 联系电话 电子邮箱：changlinjijin@163.com