行政许可事项：选址意见书调整申报表.doc

行政许可事项：选址意见书调整申报表 建 筑 工 程 项目总编号： 申请编号：20 地条申字 号 许可中心编号： 申报日期：20 年 月 日 申报人信息 单位/个人 组织机构代码 地址 区（县） 道（路、街） 号 法人代表或 负责人 固定电话 移动电话 经办人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 拟建项目情况 项目名称 项目位置 区（县） 项目用地 四至范围 东至： 西至： 南至： 北至： 现状土地 使用单位 （1） （2） （3） （4） 用地面积 m2 建筑面积 m2 建设类型 □新建 □扩建 □改建 土地权属 □集体 □国有 是否利用 地下空间 □否 □是 □结建 项目批准 文件号 □单建 拟建项目 幢数 层数 建筑面积(m2) 建筑高度(m) 其他要求 原选址意见书编号 变更内容 □许可证 □通知书 □图纸 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申报人：（签章） 法人代表（签字）： 20 年 月 日 报送文件及图纸： 1、申请调整内容的情况说明及相关文件； 2、原许可证书、通知书及附图； 3、标明拟建项目用地范围的1/500、1/2000或1/10000现势地形图2份和电子文件； 4、申报单位（人）委托代理的，提交授权委托书及被委托人身份证复印件,同时交验原件； 备注： 1、需批准或核准，且以划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，申报选址意见书； 2、地下结建项目应当与地上建设项目一并申请，独立地下建设项目可单独申请； 3、申报人持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 4、申报人持有效证件在该审批事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政审批证件。 天津市规划局 编制