通州区公共自行车实名租车卡申请表.doc

通州区公共自行车实名租车卡申请表 申 请 人 信 息 申请人填写以下信息 ★姓名 性别 出生日期 户口所在地 证件类型 ★证件号 通讯住址 邮政编码 ★手机号 固定电话 电子邮箱 卡 信 息 管理人员填写以下信息 卡号 诚信保证金 首次充值金额 紧 急 联 系 人 遇到紧急情况时的联系方式 联系人姓名 性别 与申请人的关系 联系电话 通讯住址 代 理 人 信 息 代理人填写以下信息 代理人姓名 证件类型 证件号 通讯住址 邮政编码 手机号 固定电话 代办理由 申请人/代理人亲笔签名，同意下列各项条款：申请人保证申请表所填写内容及所提供的证件均真实有效，否则愿负法律责任。 1、本人已阅读了解并接受《通州区公共自行车服务合约（试行）》内容。 2、本人同意所有申请文件将不予退还，服务中心有保留申请核准与否的权力。 3、申请人同意并授权服务中心向政府相关部门审核基本资料。（包括姓名、出生年月日、身份证编号、电话及地址等内容） 4、本人承诺申请没有合适骑车的任何情况。例如年龄、体重、健康。若使用者身体发生了变化，不符合使用公共自行车的条件，会自动放弃使用。 5、以上带★填写项目为必填项 申请人/代理人签字： 办卡人签字：