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问卷编号： 审核情况： 1.有效 2.无效 梯面镇居民安全状况调查问卷 住户住址： 村（居） 队（住户性质：1.业主 2.租户） 调查日期： 年 月 日 调查开始时间 时 分（24小时制） [调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔在选项上打“√ ”。 [问候]您好！我们受梯面镇政府的委托，正在进行一项有关梯面镇辖区居民的安全意识与安全诉求调查。整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，其中调查每一题目都是我们精心设计的，请您认真填写，您可以随时中断调查。我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。非常感谢您对我们工作的配合和支持。 A [基本信息] A1、 性 别： 1.男 2.女 A2、 年 龄： 1.14岁以下 2.15-24岁 3. 25-60岁 4.60岁以上 A3、 文化程度： 1.小学及以下 2.初中 3.高中/中专 4.大专/本科 5.研究生以上 A4、 职业状况： 1.政府、事业单位工作人员 2.企业工作人员 3.商业服务业工作人员 4.个体经营者 5.学生 6.务农 7.待业 8.离退休 9.其他（请注明） A5、您及您的家人是否是梯面镇辖区常住人口？ 1.是 2.不是（籍贯： ） B [安全意识调查] 交通安全 B1、通常情况下，您出行时的交通工具： 1.自行车 2.摩托车 3.公交车 4.出租车 5.私家车 6.步行 B2、您认为您平常遵守交通规则的情况如何？ 1.非常遵守 2.基本遵守 3.偶尔违反 4.经常违反 B3、您对社区交通安全状况是否满意： 1.非常满意 2.比较满意 3.一般 4.不太满意 5.很不满意 社会治安 B4、 您的居所安装了哪些防护设备（可多选）： 1.防盗门 2.防盗窗 3.门禁设备 4.视频监控 5.无 B5、近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为（可多选）： 诈骗 2.盗窃 3.抢劫 4.绑架 5.无 B6、当发现社区内的违法行为或预先知道将发生较大纠纷时，你怎么办？ 报告居委会 报告物管保安 不予理睬 、当的钱财、物品被骗或被盗时，你首先报警吗？ 2.不会 B8、您对所在社区的治安情况满意度是： 1.非常满意 2.比较满意 3.一般 4.不太满意 5.很不满意 消防安全 B9、您知道火警电话吗知道 不知道 会不会使用灭火器、消火栓会 不会 、您知不知道您的居所是否逃生出口 2.知道没有 3.不知道 B12、扑救家用电器引发的火灾，首先要： 1.对失火电器使用灭火器灭火 2.向失火电器泼水 3.立即切断电源 4.用被褥包住失火电器 B13、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故： 1.盖上锅盖，关闭燃气阀门 2.在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗 3.直接往油锅中泼水 4.向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火 B14、您对社区的消防安全满意度是： 非常满意 2.比较满意 3.一般 4.不太满意 5.很不满意 居家安全 B15、您家最常用的灶具设施是： 1.蜂窝煤灶 2.煤气罐灶 3.天然气灶 4.电炉灶 5.柴火锅灶 6.其他 B16、您使用的燃气方式是： 1.煤气管道 2.天然气管道 3.煤气瓶 4.用电 5.蜂窝煤 6.其他 B17、您家的电线的情况：.墙内走线 2.墙表走线 3.墙内、外兼有 4.临时引线 5.不知道 B18、您定时检查用电线路安全的时间是： 1.经常 2.偶尔 3.从不 4.不清楚 B19、您家中是否出现超负荷用电现象？ 1.是 2.否 B20、 您所使用的热水器是哪种类型： 1.电热水器 2.燃气热水器 3.太阳能热水器 4.“热得快” 5.无 B21、近一年内，你的家中是否发生过以下现象（可多选）？ 1.短路 2.跳闸 3.插座漏电 4.电线发热 5.触电 B