附件佛山市基本医疗保险参保人长驻住异地就医申请表.doc

附件6 佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表 姓名 　 性别 　 年龄 　 审批号 　 身份证号 　 个人编号 　 参保类别 □ 职保 □ 居保 异地就医类别 □长期异地居住 □常驻异地工作 参保单位/村（居）委 户口所在地 异地通讯地址 　 联系电话 申请情况 □首次申请 □ 变更定点医疗机构 变更情况 由_______________________________变更为________________________________ 选 定 当 地 医 保 定 点医院 一 二 三 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 定点医院盖章： 医院等级： 联系电话： 邮编： 参保单位/村（居）委意见:  盖 章联系电话： 年 月 日 当地社保机构审核意见： 盖 章联系电话： 年 月 日 佛山市社保机构审核意见： 盖 章 审核人： 年 月 日 备注：1、异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作180天（含180天）以上的在职参保职工、异地居住半年（含180天）以上的