附件内河船舶船员体检证明.doc

附件1： 内河船舶船员体检证明 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 出生日期 籍贯 身份证明名称 号码 所在 部门 □甲板部 □轮机部 □其他 联系电话： 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人签名： 医 疗 机 构 填 写 事 项 身 高 体 重 （医疗机构盖章） 视 力 左眼: 右眼: 色 觉 色盲 （有□ 无□） 色弱（有□ 无□） 夜盲症（有□ 无□） 年 月 日 听 力 左耳: 四 肢 上肢: 右耳: 下肢: 血 压 语言表 达能力 眼病及 其 他 医师结论 医师签名 内河船舶船员身体条件要求 检查项目 合 格 标 准 视力 驾驶部船员：双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)