附件湖南理工职院年月.doc

附件1 湖南理工职院 年 月 ________系（部）心理健康状况排查问题学生登记表 姓 名 性 别 班 级 联系电话 关注的原因 排查出的主要 问题 目前状况 已经采取 的措施 负责人 紧急联系人及电话 注：因心理问题或心理疾病医院就诊及休学退学的学生请附具体材料 已采取的措施包括：休学退学、医院就诊、转介咨询、院内关注等 辅导员签字： 系部领导签字： 填表日期： 年 月 日  1