附表合作机构管理基金的投资情况表.doc

附表5：合作机构管理基金的投资情况表 合作机构名称： 填表日期： 年 月 日 基金名称： 被投企业名称 实施 投资 日期 投资 金额 （万元） 系对同一企业的第几轮投资 投资方式 (普通股、 优先股 及其他) 持股比例 是否 中小企业 是否高新技术企业 行业性质 投资阶段 退出情况 退出日期 退出股本金额 退出实际金额 退出方式 　 　 　 　 　 　 　 　 合 计　 往年结转投资　　 　上年新增投资 　上年退出 上年末投资余额 项目数量（个） 金额（万元） 注：一、表格可以复制，合作机构管理的每只基金都按照此格式提供资料。 二、中小企业标准：参考2011年工业和信息化部、国家统计局、发展改革委、财政部《中小企业划型标准规定》。 1、移动互联网和下一代互联网；2、云计算；3、导航与位置服务；4、生物工程和新医药；5、集成电路设计；6、新能源；7、新材料；8、节能环保；9、文化创意；10、其他。 四、投资阶段系指投资时的阶段，包括：1、种子期：企业尚处在构想中；2、初创期（参考实施细则中标准）；3、成长期（参考实施细则中标准）；4、成熟期：企业发展到一定规模，经营风险较低，已达到上市条件。 五、退出情况填写说明：1、若所投企业尚未退出，请在“退出日期”一栏标明未退出。2、若已退出，请按照表格要求填写。3、退出股本金额是和投资金额对应的数据，两者应该总额相等。4、退出实际金额是指本次退出实际收回的金额。5、退出方式主要有：1）上市转让；2）协议转让；3）被整体收购；4）企业回购；5）清算。 海淀区创业投资引导基金 合作机构管理基金的投资情况表 第 1 页 共 1 页