人因失误根原因分析方法与应用.pdfVIP

人类工效学 2003年3月第9卷第 1期 · 31 · 文章编号：1006-8309(2003)01．0031．04 人因失误根原因分析方法与应用 黄曙东，张力 (南华大学人因研究所，湖南衡阳421001) 摘要：人因失误是复杂人机系统失效和事故的最重要的根源之一。文章介绍了人因失误根原因分析方法 的基本步骤，描述了人因事件的基本故障模式和屏障分析以及人因失误的根本原因分析的实施程序；并在此 基础上提出了以安全管理与教育和实体屏障并重的多重防御体系来预防人因事件 ，并以衡阳纺织机械厂一 个人因事件示例。 关键词：人因事件；根原因；分析 中图分类号iX913．4 文献标识码1A 1 引言 解释有错误，或动作不适当导致的系统或部件功 在现代大规模复杂人 一机环境系统中，随着 能丧失。人因事件的调查与确定包括以下几个步 科技的发展与进步，系统软、硬件可靠性不断提 骤 ： 高，运行环境也得到大的改善，由它们引起的事故 2．1．1 事件调查与资料收集 比例逐渐下降，而人因失误诱发的故障或事件却 对某一事件的分析，首先应进行调查和资料 呈上升趋势。一方面，人 由于其生理、心理、社会、 的收集工作。需完成以下几方面的工作： 精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑 (1)弄清可用信息 (运行 日志、规程、各种记录 性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程 图表、监督记录、维修记录及类似事件的报告等)； 度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，要由 (2)弄清人员失误或不恰当动作发生时的背 人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来 景，必要时进行作业分析(对照规程，按照书面作 决策。因而，人因失误已成为系统失效或事故最 业分析工作单的要求，把作业分解为具体可实施 重要的根源之一，对人因失误的研究与防范也更 步骤，并指出每一步骤的执行者、所需工具、施工 为突出与重要 J。 对象及采取的行动，同时指出规程的不足之处)； 由于人行为的复杂性和人因失误的特征2， (3)确定进一步详细调查的内容，列出问题清 人因失误不可能完全消除，但可以也必须最大限 单，为访谈做准备； 度地减少它，其中一个行之有效的办法就是研究 (4)进行访谈 ，通过对事件有关人员或 目击人 人因失误的根本原因，并提出改进措施加以防 员的调查，得到问题结果。 范[3l。 2．1．2 事件的时序描述 2 人因事件根原因分析方法 根据以上对事件的调查，把一个事件的全过 人因事件根原因分析 J应包括如下步骤：(1)人因 程，从它的初始状态到事件发生后产生的后果之 事件的调查与确定；(2)故障模式确定与后果分 间所经历的一切，按时间顺序描述(其中包括不适 析；(3)屏障分析；(4)根本原因分析；(5)改进措施 当的动作和事情的WHEN、WHERE、WHO、WHAT 与建议。 和WHY)，使读者(主要是厂方有关负责人及相关 2．1 人因事件的调查与确定 人士)能够清晰而又明了的对事件的全过程和细 人因事件是指主要 由人的因素而诱发的事 节有所了解 。 件，如：由于