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2011年2月 77 冠心病患者仅检测空腹血糖是远远不够的，还需要进行 OGTr试 参考文献 验以发现大量的餐后高血糖患者 ，尽早发现血糖代谢异常，积极 1【】赵冬．冠心痛二级预防研究进展[HI．心脏病学实践新进展与临 控制 ，防患于未然 ，防治并发症 ，使更多的冠心病患者与糖代谢异 床病倒，2005，3—6． 常人群广泛受益 ，从而改善患者预后 。 2【】陆再英，钟南山．内科学M【】．第7版．北京：人 民卫生出版社．2008．1 综上所述，在冠心病患者中普遍存在着血糖异常，包括2型糖 3【】中国心脏调查组．中国住院冠心病患者糖代谢异常研究一中国 尿病和糖调节受损。冠心病患者进行 OGTr检测能够及早发现血 心脏调查J【】．中华内分泌代谢杂志，2006，22(1)：7—10． 糖异常情况，，对患者进行早期干预 ，可 以预防或逆转其进展为临 [4]中华医学会糖尿病学分会．空腹血糖受损下限诊断切割点的建 床糖尿病，而且餐后高血糖是进行早期干预的重要 目标之一，，对 议[J】．中华医学杂志，2005，28：1947—1950． 于延缓冠心病的发生、发展有着重要意义。因此 OGTr试验应当 5【】陈家伦，许曼音．餐后高血糖与心血管疾病[J】．中华内分泌代谢杂 成为心血管医生对高危人群的常规检测项 目之一。 志。2OO6。22：3O9—413． 8641份护理文书终末质量检查结果分析 余彩菊 ’彭艳华 ’李 蔚 黄江兰 摘 要 ：目的：分析护理文书书写过程 中的缺陷构成、产生原因和管理措施 。方法：根据2O04年江西省卫生厅制定的 《江西省病历书写 规范》标准和等级医院晋升 护《理病历评分标准》，对本院8641份护理归档病案进行终末质控。结果：495份护理病历存在缺陷，缺陷率 为5．7％。结论：加强护理人员的法律意识，强化护理文书书写标准，以确保 医疗护理活动 中护 患双方的合法权益。 关键词：护理文书；缺陷分析 ；对策 中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1006—0979(2011)04—0077—02 护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，是衡量临床 无结果或未签字、有铅笔签名等。 护理工作的重要指标 ，是医疗事故鉴定的重要依据 。护理文书质 3．1．4手术护理记录单的主要缺陷有眉栏漏填、涂改、缺项、洗手护 量的高低 ，直接影响医院的整体医疗护理水平。为此 ，我院各科设 士或巡回护士漏签名等。 定了专职护理质控人员，加强护理文书质量控制 ，取得良好效果 。 3．2原因分析 1资料与方法 3．2．1护理人员责任心不强，缺乏法律及职业风险意识，没有充分 1．1资料来源 ：资料来源我院 2008年 8461份出院归档病案。 认识护理文书作为法律依据的重要性，如过敏试验未标记结果、 1．2方法 ：质控人员对出院归档的护理文书进行全面检查，包括体 死亡时间认定错误、临时医嘱漏签字 ，护理记录单与体温单上的 温单、医嘱单、护理记录单 (一般患者和危重患者)及手术护理记 数据不相符等缺陷的发生都将可能成为医疗护理纠纷的隐患。 录单等。专职人员每天将护理文书存在的缺陷进行登记 ，并反馈 3．2．2护理人员不熟悉护理文书书写规范 护《理病历评分标准》中 至相关科室指导其改正。 对各种护理文书的书写都有明确的规范要求。但体温单中4240 1-3评价标准 ：根据 2004年江西省卫生厅制定的 《江西省病历书 之间需手填写的项 目中的格式错误 、多次手术后时间的标记错 写规范》标准和等级医院晋升 《护理病历评分标准》，质控护士对 误、医嘱单中未执行的医嘱没用红笔写作废并签字、护理记录书 每份出院护理文书进行终末质检。每份病案中一个项 目记录不 写格式错误等缺陷的发生。表明护理人员不熟悉护理文书书写规 全、缺项、涂改、记录错误即为缺陷一次。 范，有时甚至凭感觉 自行书写等。 2结 果 3．2_3基础理论及专科知识缺乏，护理记录内容过于简单，缺乏连