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DVT术后处理髂静脉病变对深静脉瓣膜功能的影响如何？ 提示：早期处理近心端静脉阻塞对于瓣膜功能的保护具有重要意义 DVT术后处理髂静脉病变对深静脉瓣膜功能的影响如何？ 不同意见： Delis KT, Bjarnason等研究结果： CDT、支架后：34%患者有瓣膜功能不全症状 支架解决流出道阻塞后，静脉的轴向反流不但没有改善，甚至恶化，已有功能不全 的瓣膜反而暴露于返流的血流中，意味着近端闭塞 从某种意义上来讲是一种保护 所以：从瓣膜功能的角度来进一步评估支架治疗的必要性---未来的课题。 近年来，由肺动脉栓塞引起的死亡不断上升而，腔静脉滤器能够明显降低致死性肺动脉栓塞 著名PREPIC研究发现，置入下腔静脉滤器后，8年内，肺动脉栓塞发生率减少了63% 但随着大量滤器的置入，其远期并发症逐步显现， 如滤器导致腔静脉闭塞等，其处理十分棘手 在CDT时是否均需要置入滤器？哪种条件下需要置入滤器？至今并无能让临床认可的大宗病例的前瞻性研究作为证据支持 因此置入指征争议很大！临床使用差异大。 目前认为：有抗凝禁忌、抗凝后出现严重并发症、正规抗凝后血栓继续发展，是公认的置入腔静脉滤器的绝对指征 第 2 版DVT诊断和治疗指南 急性髂股静脉血栓拟行CDT治疗被列为滤器置入的相对指征 多数学者认为，导管溶栓过程中血栓的崩解、导管置入的机械刺激，均可以导致血栓脱落，此时置入腔静脉滤器具有保护意义 相反意见 肖乐等：对于髂股静脉无漂浮血栓、下腔静脉无血栓的患者在无滤器保护的情况下行CDT安全有效 Protack认为： 显示无滤器保护下的CDT并不明显增加症状性肺栓塞风险； 而有滤器保护下CDT也未能完全防止症状性肺动脉栓塞 本组资料： 09-11年： 573例，急性下肢DVT，CDT治疗， 402例置入滤网，经造影发现 73例滤网下拦截血栓（1?1cm），18%。37例2cm ，9%。至少说明 1，CDT时，血栓脱落的机会很高，有必要置入滤网 2，CDT时，血栓会脱落，但80%的患者并没进入IVC，对于这些患者，不放置滤网也是安全的。 本组： 2011、1--2013、12，DVT合并狭窄399例 38例症状性PE入院，此前未CDT、滤网， 进行髂静脉狭窄与PE相关性研究 狭窄50%24例，说明髂静脉狭窄情况下同样会发生PE， 观察侧枝扩张：28例盆腔静脉或腰升静脉大量开放、扩张，说明在狭窄时，侧枝血管的扩张可能是血栓脱落进入IVC的路径。 对于急性下肢DVT接受CDT治疗时，究竟哪些因素易导致血栓脱落？脱落后在那些情况下可以导致PE？脱落的血栓经过那条途径进入下腔静脉造成肺动脉栓塞？ 值得研究的问题，其结果对CDT时何种情况下置入滤器具有重要的指导意义 苏州大学第二医院 李晓强 急性DVT治疗：传统抗凝治疗、现代治疗 传统治疗: 抗凝是标准治疗，约28-50%的患者发展成为PTS。 现代治疗： 手术取栓、机械性血栓清除、 系统溶栓、导管接触性溶栓（CDT）等。 我国第二版DVT指南（2012、7） 1，抗凝：基本治疗， 新型口服抗凝剂：单药，简化 2，重视血栓的清除：CDT、手术 CDT：首选治疗，尿激酶最常用 3，血栓清除后遗留的髂静脉狭窄：建议球扩、支架治疗 4，滤网的指征有所放宽。 对规范、指导我国下肢DVT的治疗意义重大 共识为主、存在争议！ 关键的问题缺少循证医学证据： 1，CDT治疗中尿激酶的使用： 用法、剂量、时间？ 2，DVT伴髂静脉狭窄的治疗： 有效！通畅率增加！对瓣膜功能的影响？ 3，滤网的指征： 相对指征：如：CDT可以置入，但均要置入？ 急性期治疗的问题 导管接触性溶栓（CDT）： 溶栓导管直接插入血栓、加速血栓溶解的一种介入方法。 优势：溶栓效率提高、减少出血等并发症。 因具备其他治疗方法无法比拟的优势，近些年迅速发展。 CDT治疗中尿激酶的使用 急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识（2011、8，上海，30余位著名专家） 推荐首先将25万U尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后按下列维持： ①高压泵脉冲式注射尿激酶，60-80万U/24h，分2次给药，每次1小时内注完； ②持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万IU） 剂量：一般首次剂量为4000?U/kg，30分钟内静脉推注； 维持剂量为60万～120万?U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。 用法：包括快速注射和24h持续灌注 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第 2 版） 临床：用法、剂量、溶栓时间等问题 差异很大！ 目前：国内外报告 使用方法：快速注射、24h持续泵入（多） 剂量：差异大，2-25万U /h不等 溶栓效率：30h-12d不等 溶栓效率差别很大 CDT治