我院手术室外用药错发实例分析.pdfVIP

中国乡村医药杂志 我院手术室外用药错发实例分析 马玲飞 王美珍 程亚娜 (浙江省恩泽医疗集团台州医院 317000) 1 实例 要意义 ，我院手术室从 2010年 3月起，应用持续质量改进 我院手术室20l0年 2月发生 1例把醋酸溶液当成皮 (CQI)对手术室外用药物的安全使用进行管理，更注重 肤消毒的聚维酮碘来用 ，同年3月又发生 1例错把甘露醇 过程管理和环节质量控制。实施整改措施后，手术室外用 冲洗液当0．9％氯化钠注射液(生理盐水)来用。 药物管理制度化、规范化，没有发生外用药物使用错误的 进行科室 内安全分析讨论 ，认为存在的风险问题主要 情况。 有：①外用药物瓶身相似，标记不够醒 目。②外用药存在混 3．1 加强责任心，落实查对制度 手术室针对此类问题组 放现象。③存放位置不统一。④手术室巡回护士根据经验办 织学习和讨论，利用持续质量改进分析讨论，提出整改措施。 事 ，没有认真查对 ，没有足够的风险意识。 比如与制剂室协商标签使用不同的颜色，药物名称字体加 大，各种标签严格区分放置，相关人员在粘贴标签前严格执 2 原因分析 行三查七对、双人核对。组织医生参与学习，使用前与巡回 2．1 外用药制作 本院使用的几种主要外用消毒剂均 由 护士严格核对 。 本院制剂室制作，手术室使用的有聚维酮碘、醋酸、77％酒 3．2 制定新的交接流程 整改前的流程 ：二级库专科护 精、碘酊等 ，制剂室在粘贴标签时没有严格执行三查七对， 士电脑发送领物单包括外用药物的名称、剂量、数量、浓度 没有双人核对 ，标签混放，容易错拿。外用冲洗液主要有 要求一制剂室根据货单准备一二级库护士打印货单交予工 3000ml生理盐水和 3O00ml甘露醇两种 ，包装袋形状相 友一工友凭货单到制剂室领取一制剂室人员和手术室工友 似，袋身颜色一样，名称字体过小 ，标记不够醒 目，护士在 只核对总瓶数 ，制剂室人员签名。整改后流程 ：二级库专 使用的时候很容易造成错拿。 科护士电脑发送领物单包括外用药物的名称、剂量、数量、 2．2 外用药领取 由护工领取，随意性较强，交接时只核 浓度要求一制剂室根据货单准备一二级库护士打印货单一 对瓶数，没有严格核对名称。领取流程不规范，二级库没有 二级库护士凭货单到制剂室领取一制剂室人员和手术室二 参与核对。 级库人员根据货单进行逐一核对瓶数名称 ，并双签名。 2．3 外用药的存放 手术间内没有统一固定存放处，外用 3．3 加强细节管理 ①对外用药的存放处做好明显标记。 药物存在混放、乱放现象，存放处没有用标记区分。 ②定期组织人员检查有无乱放现象。③定期检查药物的密 2．4 外用药的使用 护士对外用药物风险认识不足 ；实 封性、有效期等，发现异常情况及时向护士长报告。④护士 施操作时存在凭经验，没有严格执行 “三查七对”制度 ；医