04单病种髋关节置换术质量控制表格.docVIP

髋关节置换术质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *第一诊断 （置换术适用病种与ICD-11编码） A M16.001 原发性双侧髋关节病 B M16.101 原发性单侧髋关节病 C M16.201 发育异常性双侧髋关节病 D M16.302 发育异常性单侧髋关节病 E M16.401 创伤后双侧髋关节病 F M16.501 创伤后单侧髋关节病 G M16.601 继发性双侧髋关节病 H M16.602 双侧髋关节骨性关节炎 I M16.701 继发性单侧髋关节病 J M16.901 髋骨关节病 K T93.102 陈旧性股骨颈骨折 L S72.001 股骨颈骨折 M S72.011 股骨关节囊内骨折 N S72.023 股骨头骨骺滑脱 O S72.031 股骨颈头下骨折 Hip髋-0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码） A T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍 B T84.005人工髋关节置换术后髋臼松动 C T84.006人工关节置换术后关节松动 D T84.007人工髋关节置换术后异位骨化 E T84.010人工股骨头置换术后断裂 F T84.011 人工股骨头置换术后髋臼磨损 G T84.012人工股骨头置换术后假体松动 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 诊疗时间 发病日期： 年 月 日 *入院日期： 年 月 日 *手术日期： 年 月 日 *出院日期： 年 月 日 过程质量 Hip髋-1：实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） 1.1 肢体功能评估 1.1.1 右髋：Harris评分 分 请输入数字 1.1.2 左髋：Harris评分 分 请输入数字 1.2 手术类型 －－请选择－－ A首次手术 B属二次手术 C双侧同时手术 D或翻修手术 E或高难复杂全髋手术 1.3 ICD-9-CM-3编码与手术名称 －－请选择－－ A 81.51003 全髋关节置换术 B 81.52002 髋臼置换术 C 81.52003 人工股骨头置换术 D 81.53002 髋关节翻修术 1.4 术者资质 －－请选择－－ 主任医师 副主任医师 高年主治医师 1.5 麻醉方式 －－请选择－－ 连续硬膜外 全身麻醉 1.6 手术部位 －－请选择－－左侧 右侧 双侧 1.7 手术入路 －－请选择－－前方入路 前外侧入路 后方入路 1.8 假体类型 －－请选择－－生物型 混合型 骨水泥 其他 1.9 假体生产厂家 1.9.1 厂名： 1.9.2 产品编码： 1.10 手术时间 1.10.1 手术起始(切皮)时间： 年 月 日 时 分 1.10.2 术终时间： 年 月 日 时 分 Hip髋-2：预防性抗菌药物应用时机 2.1 预防性抗菌药物的选择 －－请选择－－ A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B多西环素（强力霉素） C大环内酯类 D第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等） E β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） F其他 2.2 术前使用首剂抗菌药物时间 年 月 日 时 分 2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径 －－请选择－－ im iv gtt po 2.4 术中加用药 －－请选择－－ A手术时间＞3h追加一次 B术中出血量≥1500ml追加一次 C术中未追加用药 2.5 术后结束使用时间 －－请选择－－ A术后24小时内结束使用 B术后2天内结束使用 C术后3天内结束使用 D术后4天内结束使用 E术后5天内结束使用 F术后5天之后继续使用