1.恶性胸腔积液的诊治.docVIP

主讲人：杨峰主任医师（科主任） 参加人员：王怀璋、朱霞主任医师、周好本、孙太振副主任医师，刘怀民、朱兆承、马东阳、李红主治医师及王绍霞护士长、进修、实习生。 时间： 地点：中西科医生办公室 题目 恶性胸腔积液的诊治 恶性胸腔积液的发病原因 原发性：恶性胸膜间皮瘤 间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9％。 在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.46％～10％不等。 恶性胸水的机制 毛细血管壁通透性增加； 纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻； 放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻； 肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子； 病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加 诊 断 一、病史 既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。 对以胸水为首发症状的，诊断困难。 首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。 对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。 二、影像学诊断 X光平片 液体量少时，X线不易显示。 液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175～525ml液体。 当液体增至1500ml 时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄 CT 可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。 可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为60～80Hu。 但不能鉴定良恶性胸腔积液。 MRI 对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰 超声波 一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（100ml）和微量积液（ 50ml），还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。 B超优于A超，它可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。 胸水的化验检查 常规检查： 血性胸腔积液55%符合恶性胸腔积液，而恶性胸腔积液中血性者占50%～85%。 恶性胸腔积液的细胞分类中，以淋巴细胞为主，约占45%。 乳糜性胸腔积液，如为恶性，常见于恶性淋巴瘤。 酶学检查 溶菌酶 是一种低分子量、不耐热的碱性蛋白质。 该酶广泛存在于体内各组织体液和分泌液中。 有报告显示96%结核性胸腔积液该酶增高，而87%的恶性胸腔积液时该酶降低。若胸腔积液该酶≤10mg/L时，93.3%为恶性，而 20mg/L时，94.1%为结核性。 乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。 腺苷脱氨酶（ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。 细胞学检查 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸 腔积液，唯一明确的证据是找到恶性 肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出 率在38%~82%之间。 假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少； 胸膜活检 可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病； 胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查； 胸膜活检阳性率为39%~75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累； 并发症的发生率为0.6%~8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克 胸腔镜检查 对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查，诊断率93%~97%。 可以发现患侧胸膜腔内病变情况。 近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症少，视野范围大。 禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾向、肺大泡等。 鉴别诊断 最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸腔积液 病史不同 症状不同 查体不同 恶性胸水与结核性胸水的鉴别诊断 胸膜腔的局部治疗 由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：①见效快；②疗效高；③适应症广；④全身毒性小；⑤局部治疗可为全身治疗创造条件 常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种： 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗； 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗； 手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术； 放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。 胸腔穿刺抽液 优点：简便易行，可反复进行。 缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容