2.肛肠三科医疗质量管理体系与考核标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理(50分) 1无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章制度。 2所有在科室职业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现类似情况者，当月质控考评为零。 8在一切医疗行为中无收受回扣。 2建立健全各项规章制度和岗位职责。 1科室制度有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的考核制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药物和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4制定本科室突发事件应急预案（医疗与非医疗事件）及医疗救援任务。 1制定与本科室突发事件应急预案和医院救援预案。 2有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无相关预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 5建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 6学科带头人的专业技术水平领先。 1学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 2学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。 二、门诊医疗质量与持续改进(100分） 1依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 1科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。 2门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许实习生、进修生上门诊。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 3严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 无监督措施不得分，监督措施不到位视其情况酌情扣分。 5做好等待就诊病人出现病情变化情况的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 无相应预案及措施不得分。 6副高以上的职称门诊所占比例≥60％。 未达比例者不得分。 7在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 2门诊医疗文书书写规范 1门诊病历书写规范，符合要求。 2门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 不符合书写规范者酌情扣分。 不符合书写规范者酌情扣分。 3严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。 1执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记 2严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒 3在实施标准预防的基础上，根