20120512英国DIC诊疗指南解读.pptVIP

英国DIC诊疗指南解读 山东省立医院妇产科 王谢桐 定义 弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是一种在某些严重疾病基础上，致 病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓一出血综合征。 血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC DIC的临床表现多样、诊断无“金标准”且治疗个体化差异较大，因此成为困扰临床医生的难题。 DIC的发病机制 DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节 往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、 心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等 致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭 虽然DIC的发病机制复杂，但始终是以凝血酶的生成 为中心关键环节。 与DIC相关的疾病 败血症及严重感染 创伤 器官损伤 如：胰腺炎 恶性肿瘤 实体肿瘤 白血病 产科 羊水栓塞 胎盘早剥 子痫前期 DIC的分期 高凝期 血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成. 消耗性低凝血期 有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现 继发性纤维蛋白溶解期 出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状. DIC的基本特点 血液凝固性先升高 微血栓形成 高凝期 再转变为血液凝固性降低 表现为出血 消耗性低凝 纤溶亢进 DIC的诊断 DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。 DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果 DIC实验室检查 止血功能 凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血酶原酶时间(APTT) 血小板计数 以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。 纤溶系统的活化 纤维蛋白降解产物(FDP) D-二聚 体 DIC指标异常的概率 通过荟萃分析5个独立的临床研究、共超过900例DIC患者的实验室诊断指标，结论指出诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物增加、PT延长、APTT延长和纤维蛋白原降低 血小板计数 血小板计数减少或进行性下降是诊断DIC敏感但非特异的指标，98％的DIC存在血小板减少，其中大约50％计数低于50×109/L。 凝血酶生成诱导血小板积聚，导致血小板消耗。 但单次血小板计数对诊断帮助不大， 因为其可能在正常范围，而血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值 血小板计数减少 还可见于未合并DIC的急性白血病、败血症或血小板减少症等。 纤维蛋白降解产物及D-二聚体 纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白 反映继发性纤维蛋白溶解亢进 FDP是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物 D二聚体仅为交联纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，对诊断DIC更有特异性。 二者不做单独诊断DIC的标准，须结合血小板与凝血时间 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和D二聚体均会升高 FDP经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能 异常可干扰FDP的水平 PT和APTT 由于凝血因子的消耗与合成的减少 肝功能异常、 VitK的缺乏、合成蛋白减少、大量出血 50-60％的DIC中在疾病的某一阶段存在PT和APTT的延长 近半数DIC患者PT和APTT正常或缩短 活化的凝血因子(如凝血酶或因子Xa)所致 PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活，必须动态监测 TT并未包含于 ISTH评分系统中 纤维蛋白原(Fbg) Fbg测定对DIC的诊断帮助不大，因Fbg属急性期反应蛋白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在正常范围 在临床上，低Fbg的敏感性在DIC中为28％，并且仅在极为严重的DIC患者存在低Fbg血 症。 Fbg水平在高达57％DIC患者处于正常水平。 ISTH的DIC诊断评分系统 显性DIC评分系统 风险评估：病人是否有已知与明显DIC相关的基础疾病？ 如果是：继续 如果没有：不使用这种算法 全面的凝血试验 PT,PC,Fib,D-dimer或FDP 检测结果得分 PC 100*109 =0; 100*109=1; 50*109=2 D-dimer或FDP 无增加=0， 中度增加=2，明显增加=3 PT延长 3sec=0; 3 6sec=1; 6sec=2 Fib 1g/L=0; 1g/L=1 计算得分 5分为显性DI