3肺癌术后放疗何去何从.pdfVIP

130 中国临床肿瘤学教育专辑 (2008) 非小细胞肺癌的术后放射治疗—何去何从？ 中国医学科学院肿瘤医院 王绿化 一、 为什么要进行放射治疗？ 对手术完全切除的非小细胞肺癌的术后放射治疗的应用及其临床价值已经争论了 40 多年，这场争论 似乎没有行将结束的意思，仍要继续下去。人们首先提出的问题是手术完全切除的非小细胞肺癌为什么 要进行术后放射治疗？因为单纯手术后，即使在给予辅助化疗的情况下，局部区域( local-regional)复发率 仍高达 20%-40% 。因此，期望通过术后放射治疗降低局部失败率，以期提高生存率。随着临床研究资料 的积累，对术后放疗价值提出异议。由于临床情况的复杂性，对PORT 的价值尚不能简单的肯定或否定。 二、 PORT的研究证据 (一) 荟萃分析结果及其缺陷 1998 年MRC 应用偏差分析(Meta Analysis )方法对 9 组非小细胞肺癌术后放射治疗随机临床研究结果 进行综合分析。全部 2128 例，手术＋放射治疗 1056 例，单纯手术 1072 例。中位随诊时间 3.9 年。术后 放射治疗生存率不但没能提高反而有所降低(Hazard Ratio 1.21, CI 1.08-1.34) 。2 年生存率 S＋R 组和 S 组 分别为 48%和 55%，P ＝0.001 。2 年无复发生存率分别为 46%和 50%，P ＝0.018 。分层分析(Stratification) 显示，术后放射治疗对生存率的负相作用与分期有相关性。I 期最为明显，其次为 II 期。对 III 期病例术 后放射治疗对生存率没显示出明显影响。认为对根治术后的 I，II 期病例，不提倡常规术后放疗，对 III(N2) 病例需要进行进一步的临床研究。 该 Meta 分析结果无疑是对术后放疗的宣判，立即引起放射治疗医师的强烈反响，对 Meta 分析结果 提出批评，认为该研究中存在多处缺陷，包括当时的分期技术落后，可能存在分期不准确；N0 的病人占 较大比例(30% 以上) ，这部分病人是不需要做术后放疗的；而 N2 病例的比例较少；放疗设备落后，9 个 研究中 7 个采用 Co60 放疗；照射技术中采用侧野，接受照射的肺体积大；放疗总剂量和分割剂量不合理 等。上述不确定性可能使局部控制的生存受益被放疗并发症所抵消。PORT 分析的临床研究中所采用的照 射野大，平均照射野 72-150cm2 。放疗剂量不一，多数研究采用了较高的照射剂量，部分照射剂量为30-50 Gy，分次剂量 1.8-3 Gy/次。有作者认为，PORT 分析的研究中缺乏同质性(homogeneity) 。对缺乏同质性 的资料进行META 分析，其结果的可信性值得讨论。 (二) 美国 SEER 数据库分析结果 在 2005 年的 ASTRO 年会上，耶鲁大学的 Lally 为了确定术后放疗在Ⅱ、Ⅲ期NSCLC 根治术后的应 用价值，从 SEER 数据库中筛选了从 1988 年至 2001 年确诊为Ⅱ、Ⅲ期 NSCLC 患者 6953 例，其中采用 术后放疗的患者共 3390 例(48.76%) 。观察指标是总生存率(OS)及疾病专项生存率(DSS) 。入组标准主要为： 手术为根治性切除，不包括 N3 患者，为了避免围手术期死亡的影响，手术后 3 月内死亡的患者均出组。 作者在单因素分析中发现，肿瘤直径＞3cm、T 分期晚(T3,T4)、淋巴结阳性、3 个或更多的阳性淋巴结、 非支气管肺泡癌、术后放疗的使用等因素均提示为总生存率预后不良因素，但进入多因素分析时后两者 中国临床肿瘤学教育专辑 (2008) 131 却未保持其统计学差异。当对疾病专项生存率分析时发现无论是在单因素分析还是在多因素分析中术后 放疗均提示 DSS 差。然而，对 N2 患者的亚组单因素分析发现术后放疗可以提高总生存率(P ＝0..0029)及 疾病相关生存率(P ＝0.0336)，术后放疗的N2 患者的 5 年生存率为 26.9±1.4% ，未行术后放疗的病例则为 18.7±2.0%，疾病专项生存率分别为 35±1.6%及 25.8±2.4% 。多因素分析显示术后放疗对于N2 患者明显提 高了 OS (HR:0.826, CI:0.736-0.926, P ＝