《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析_Microsoft_Word_文档.docVIP

《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析???????随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。《指南》（英文版）更新内容? ? ? 肺癌预防? ? ? ?新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。? ? ? ?因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。? ? ? ?预测和预后分子标志物? ? ? ?继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。? ? ? ?携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。? ? ? ? 目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。? ? ? ? 早期NSCLC治疗? ? ? ? 对于早期NSCLC（、期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。? ? ? ? 根治性手术的淋巴结切除范围 根据ACOSOG Z0030研究的结果，早期NSCLC患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。最近的研究数据显示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采样，即每站均须切除至少一个淋巴结。对于右侧肺癌，应对2R、4R、7、8、9组纵隔淋巴结进行切除；而对于左侧肺癌，则须切除4L、5、6、7、8、9组纵隔淋巴结。? ? ? ?ⅠB期高危人群的定义 对于切缘阴性的B期患者，《新版》指南指出，具备分化差（包括神经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4 cm、脏层胸膜受累及Nx这些高危因素者可选辅助化疗（2B类推荐）。? ? ? ?局部晚期NSCLC治疗? ? ? ?对于局部晚期NSCLC（期），多学科综合治疗是推荐的治疗模式。对于手术可切除患者，手术+辅助化疗、新辅助化疗或同步放化疗+手术是认同的治疗方式；对于手术不可切除患者，同步放化疗是首选治疗方法。《指南》认为同步放化疗是首选的新辅助手段，且新版《指南》推荐同步放化疗后进行巩固化疗（2A类推荐）。? ? ? ?由于N2阳性的患者具有明显的异质性，新版《指南》对这部分患者进行了较为详细的阐述。一般来说包括两大类： 术前N2淋巴结评价为阴性，但术后证实为阳性者；术前已病理证实N2阳性者。针对前者的治疗模式往往是根治性手术+辅助治疗，而后者则采用诱导放化疗联合化疗±手术的治疗策略。虽然对手术在N2期患者中的作用存在争议，但专家组认为，目前的研究并未充分考虑到N2阳性患者的异质性及可能的手术获益。? ? ? ? 新版《指南》对手术在N2人群中的作用进行了以下三方面的单独阐述。? 1. 对于N2的评估，建议在初始治疗前进行影像学和病理学评估，尽可能采用纵隔镜进行病理学证实，支气管内超声引导针吸活检（EBUS）±超声（BUS）可作为分期的补充，但不能代替胸腔镜检查。如果明确为N2阳性，应进行多学科会诊决定治疗方案。? ? ? ? 2. 术前新辅助放化疗或化疗均是新版《指南》推荐的治疗模式。专家组认为，患者接受新辅助放化疗+手术或新辅助化疗+手术+术后放疗后总生存期类似，虽然新辅助放化疗有效率高，但不良反应也较大。另外，新版《指南》指出，新辅助放化疗后中期评估的时间间隔不应＞1周.? ? ? ?3. 对于新辅助治疗的疗效评估，新版《指南》推荐再行纵隔镜检查，但考