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《肝细胞癌临床指南更新》解读2011 美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）2005年发布的《肝细胞癌临床指南》是在国际上获得最广泛公认的肝细胞癌（HCC）临床诊断、治疗的指南，也是国际临床试验设计与评价最主要的依据[1]。2010年，AASLD根据5年来肝癌临床实践的循证医学证据，对2005年版指南进行全面更新，在线全文发表了《肝细胞癌临床指南更新》（以下简称《指南更新》），并历经若干小修改。今年3月，在《Hepatology》杂志上正式发表了该《指南更新》的要点[2]。本文重点评述《指南更新》对2005年版指南的增补和修改内容［初稿部分刊登于《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第1期］。 一、HCC监测 《指南更新》强调对高危人群进行HCC监测。推荐纳入监测的高危人群包括：男性40岁以上或女性50岁以上的亚裔HBV携带者，有HCC家族史或肝硬化的HBV携带者，以及其他肝硬化患者。在美国，由于HCC患者优先安排肝移植，故列入肝移植等候名单的患者均筛选HCC。HCC监测已经被广泛应用。我国的前瞻性随机对照试验（randomized control test, RCT）证实实行每6个月进行甲胎蛋白（AFP）和超声检查的监测对HCC患者的生存有益， HBV感染患者监测组HCC相关的病死率明显降低。这是国际上证实监测作用的惟一RCT，仍然有必要在其他地区开展RCT以评价监测是否获益。HCC监测的目标是减少疾病病死率，至少也应能延长生存期。评价监测的研究报告需要考虑几个来源的偏倚，如领先时间和长度的偏倚。只有RCT能够彻底排除这些偏倚。一些研究结果已经表明监测确实能够发现早期病变，所有受领先时间偏倚影响的非对照研究结果也提示监测延长了生存期。 《指南更新》明确推荐应用超声检查作为监测的主要方法。最近的研究结果显示AFP测定对有效地监测和诊断HCC缺少足够的敏感性和特异性，认为AFP或其他血清学试验用于HCC监测不及超声敏感。监测可在肿瘤2cm、2～5cm和5cm三个不同的阶段进行，其目标是尽早确定HCC，以最大可能获得根治HCC的机会。HCC监测应在肿瘤3cm（最好2cm）时能确定HCC。资料显示，当肿瘤直径2cm时，AFP升高不明显。国外学者认为以AFP 20ng/ml作为界定值敏感性太低，仅有60%，故AFP检测不能作为监测试验使用。我国HCC大多与HBV感染相关，而与国外HCC致病因素不同（多为丙型肝炎、酒精、代谢性因素），结合我国RCT结果，HCC常规监测方法仍应包括AFP检测。在有肝占位的肝硬化患者中AFP200ng/ml有很高阳性预测值，AFP在HCC诊断中仍有作用。此外，已经明确AFP持续升高是发生HCC的危险因素。所以，AFP有助于确定患者的危险性，但作为筛查试验其作用有限。美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）2010年指南中也推荐在高危险人群中，定期进行AFP 和超声检查以监测HCC。 2005年指南中提及的监测间隔时间为6～12个月。根据最新的循证医学证据，《指南更新》中明确提出每间隔6个月应使用超声进行HCC监测。已有文献证实接受6个月筛查间隔的患者肿瘤分期较早、微小肝癌（肿瘤2cm）的比例较高；接受有效治疗的患者比例更高；生存期也显著长于12个月监测间隔的患者。但即使高危人群也不需要缩短监测间隔时间至3个月。 二、HCC诊断 HCC的诊断主要包括血清学、影像学和组织细胞学。 血清学诊断即肿瘤标志物的检测。AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，但近年国外的临床研究结果提示， AFP在肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和结肠癌肝转移患者中也可升高，而且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC发病率远较HCC为低，但两者均常见于肝硬化患者，肝内发现占位性病变伴AFP升高并不一定患有HCC，需要仔细加以鉴别。因此，《指南更新》不再推荐AFP作为诊断HCC的依据，而主要取决于影像学检查和细胞学诊断。但在我国以及亚太大部分地区，AFP明显升高多为HCC患者，与ICC相比有鉴别价值，仍可用于HCC的诊断。 影像学诊断包括CT、MRI和超声检查。由于超声造影在美国尚未普遍应用，《指南更新》强调主要以对比增强的动态CT扫描或MRI进行影像学诊断。HCC的典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，这是HCC高度特异的影像学表现。确切的HCC诊断，需要平扫期、动脉期、静脉期、延迟期的四期检查。在2010年版NCCN的肝癌指南中，超声造影和动态增强CT、MRI都是诊断