社区远程心电监护入网协议书.docVIP

来至 920小说网 社区远程心脏监护网络服务协议书 甲方：太原市中心医院心脏远程监护中心 乙方： 社区卫生服务中心（站） 为了使心脏远程监护惠及社区居民，太原市中心医院心脏远程监护中心与社区卫生服务机构双方协商共同建立社区居民心脏监护网络，现签订远程心脏监护网络服务协议书如下： 一、从即日起，双方同意合作，甲方对乙方所提供患者进行心脏远程监测。 二、甲方承诺下列服务项目： 1、甲方免费为乙方提供心脏远程监护设备。 2、免费培训心电图远程监测人员，包括心电图诊断、监测仪的操作和设置。 3、对于各协作社区所传至我院的远程心电图片，甲方负责诊断，若需专家指导治疗者，甲方将安排专家免费咨询。对于协作社区的心血管病患者每年可免费接受20名患者来中心会诊。 三、乙方需提供的条件： 1、乙方应提供电脑一台、打印机一台，并保证网络畅通。 2、要求乙方每台设备保证一定的使用率（每月不少于10人次），连续三个月不能达标者甲方有权收回监护设备。 3、乙方有义务选派人员参加甲方的培训，并保证工作的连续性。 四、项目收费按照社区卫生收费标准117元/人次（前三个月按90元/人次），甲乙双方各收取一半的费用。乙方需予交1000元服务费，每次费用从中扣除。 五、双方签订协议后，乙方需挂“太原市中心医院远程心脏监测站”牌匾。牌匾由甲方统一制作。 甲方签字： 乙方签字： （公章） （ 公章） 年 月 日 年 月 日 太原市中心医院心脏监测中心社区联网登记卡 编号 社区名称 入网时间 机器号码 所属单位名称 传真号码 联系人(社区) 联系电话 联络人(中心) 预交费用(元)： 日期： 太原市中心医院心脏监测中心 心脏健康服务会员档案 档案号 建档日期 建档医生 责任人 姓名 性别 出生年月 籍贯 职业 民族 婚姻 血型 药物过敏 月经史 身份证号 联系电话 现住址 工作单位 医疗费用形式 入 户 调 查 检查时间 年月日 身高 CM 体重 kg 血压 mmHg 吸烟情况 膳食情况 饮酒情况 锻炼 种类 健康知晓程度 评价 结果 支/日 吸烟史 荤素 咸淡 克/周 种类 无 初 中 高 心 脏 基 本 状 况 心电图诊断： 心电向量图： 心脏超声： 胸片： 实验室检查：甘油三脂 其它： 病 程 记 录 现病史： 既往史： 临床诊断： 治疗意见： 建议复诊时间： 心脏监测时间： 心 脏 监 测 记 录 第 次 时间 月 日 时至 月 日 时共 小时 监测结果 会员签字： 处理意见： 医生签字：