关于主诉定义和书写要点的讨论.pdfVIP

·4· 《中国病案12006年第7卷第4期 ·论著· 关于主诉定义和书写要点的讨论 050082石家庄解放军白求恩国际和平医院李小平耿建英侯树忠周素鲜刘福勇王卉 摘要文章提出了在医院医疗服务范围和项目不断拓宽的情况下，现行病历书写规章制度中有关“主诉”的定义和书写要求也应进一步修 改和拓宽。作者根据多年做临床质量控制工作和住院病历检查的经验，结合国内医学文献中部分专家的意见，对主诉的书写要点和常见问题 进{i了分析、总结。 关键词病历书写；主诉；定义 ADiscussionontheDefinitionoftheChief andtheMainPointsof aMedicalRecord Complaint Writing PLM InternationalPeace ProvinceLi Bethune Suxian，Liu Hospital，Shijiazhunag，HebeiXiaoping，GengJianying，HouShuzhong,ZhouFuyong, Hui050082 Wang of Ab吼聃nTherulesand ofdocumentationthemedicalrecord thedefinitionofthechief andtheircriterion regulations concerning complaints shouldbe and inorderto theconstant ofmedicineservice． the declaredindomesticmedical changeddeveloped adapt changing Combiningopinions literatureswhich forwardsome on ofclinical controlandexaminationonthemedical bwugIlt by specialists，basedpersonalexperiences quality authorsummarizesthemain ofchief andthecommon aboutthem． reCOrdS，the points complaints problems wordmedical record；chief Key complaint；definition “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一．好的 的领导干部定期安排住院体检是医疗保健工作的重要 主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或目的。 内容。很多企业和单位也常规安排员工住院体检。个人 还可以正确决定现病史、既往史的内容布局和入院诊 出于重视自身健康的目的也可以要求住院体检。如果 断的排序。本文根据我院质量控制科多年来对住院病 不是由于疾病，住院的目的就是体检。主诉可以写“要 历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的 求住院体检”或“单位安排住院体检”。但是。对于患有 经验．结合学习国内医学文献中有关专家的意见，提出 一种或多种疾病的人。常规体检时要对原有疾病进行 应改进的主诉书写观点和书写要点。 重点检查和治疗调整。主诉就不宜按健康体检书写，应 l主诉的定义和内涵应尽快修改和拓宽 询问病人原有疾病情况，找出病人最突出的不适症状 卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本 做为主诉。 规范》中有关主诉的定义是：促使患者就诊的主要症状 2．2特需性医疗服务为追求更高生活品位自主选择 (或体征)及持续时11可【·1。