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老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展 　　作者：钱方毅　　作者单位：100101北京市，中国人民解放军第三六医院 　　【关键词】 老年,心力衰竭,循证医学,研究进展 　　近半个世纪以来，随着对心力衰竭(HF)病理生理机制的研究取得了重要进展，认识不断深化，从而使慢性HF的治疗也发生了重大变化。20世纪60年代以前，慢性HF的主要治疗模式是强心利尿，应用洋地黄及利尿药。20世纪70年代起由于SwanGanz漂浮导管的出现，阐明了决定心脏功能的周围循环因素，影响心脏的前后负荷，导致血管扩张剂的应用，以减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学。至20世纪90年代，随着肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)在HF发病中的重要作用的深入研究，特别是循证医学的崛起，产生了慢性HF治疗的最新模式，即阻断神经内分泌系统的过度激活，改善心脏重构，提高生活质量，延长寿命，所用的主要药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、Β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂(螺内酯)。现就这4种药物在老年HF治疗的循证医学研究中的进展进行简要介绍[14]。 　　1 ACEI 　　1.1 ACEI治疗慢性HF的作用机制 　　1.1.1 抑制RAAS：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶(ACE)而阻断血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)，从而降低循环和组织中Ang Ⅱ水平，当HF 处于相对稳定时，心脏中的RAAS仍处于持续激活状态，此时组织的RAAS在HF的病理机制中起重要作用，继续促进心室重构。ACEI则可抑制循环及组织中的RAAS。 　　1.1.2 作用于激肽酶Ⅱ：ACEI不仅可以抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，使具有血管扩张作用的缓激肽水平增高，还可引起有血管扩张作用的前列腺素生成增多，并有抗增生作用。因此，ACEI促进缓激肽的作用与抑制Ang Ⅱ生成的作用同样重要。 　　1.1.3 对心、血管及肾脏的保护作用：ACEI减少具有强大血管收缩作用的Ang Ⅱ 的生成，并抑制交感神经活性和去甲肾上腺素的释放，从而抑制血管收缩，使动脉和静脉血管扩张，还能抑制醛固酮的生成，促进水钠排泄，增加利尿作用，使心脏前、后负荷减轻。ACEI对局部RAAS也有直接作用，可抑制心肌间质胶原的产生，抑制心肌梗死后心室重构，对冠心病HF可扩张冠脉，改善冠脉循环。 　　1.2 循证医学证据 ACEI治疗HF的显著疗效已由多项大规模前瞻性随机临床试验所证实[511]。最早完成的一项试验为CONSENSUS试验[5]，发表于1987年，继之于1990～1995年相继发表了其他试验(包括SOLVD、VHeFTⅡ、SAVE、AIRE、TRACE等)的结果[611]。 　　2005年美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)的成人慢性HF诊疗指南修订版的一项重要内容是，再次推出于2001年即推荐的将慢性HF的发展和演变分为A、B、C、D 4期，采取相应的治疗方案，指出4期均宜应用ACEI，因而ACEI成为目前治疗慢性HF不可或缺的主要药物。 　　CONSENSUS试验证实ACEI是治疗严重HF有效的药物，可以改善症状，减低病死率。对于无症状性HF，SOLVD、SAVE、TRACE等试验均证实左室功能不全的无症状HF患者应用ACEI后可以减少发展为症状性HF和因HF恶化而住院的患者。对于症状性HF患者，5项大型临床试验mdash;mdash;SOLVDP、SOLVDT、SAVE、AIRE、TRACE共计12 763例患者的荟萃分析表明，ACEI可以显著降低患者的病死率，以及因HF而住院和再梗死率。严重的HF患者受益最大。 　　SAVE、AIRE、TRACE 3项试验的患者为发生急性心肌梗死(AMI)后出现心功能不全的高危患者，ACEI治疗开始较晚(在AMI后48 h)，疗程长。结果表明，ACEI的治疗可获较大效益。至于AMI早期(24～36 h)应用ACEI，尤其是对伴有HF的患者是否有益，几项临床试验的结果不甚一致。目前主张在AMI发生后24 h内若无禁忌证，应给予口服ACEI，且应长期持续应用，这对防止心室重构及延缓左室扩张的恶化有益(表1)。表1 ACEI治疗慢性HF大型临床试验注：H：肼苯哒嗪;IS：消心痛;LVEF：左室射血分数;CHF：充血性心力衰竭 以上试验表明，对各种程度(轻、中、重)的HF患者，ACEI均能有效地改善临床症状，提高生活质量及存活率，使总病死率平均下降24%(P0.01)，因HF住院或死亡下降35%(P0.01)。亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重构，防止心室扩大的发展，有些试验还证实ACEI对无症状的HF也有明显作