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推论原则和循证医学证据： 近期介入治疗临床试验的启示 andEvidence： Hypothesis ofRecentPCITrials Implications 胡大一t杨进刚z 中同循证医学杂志，2007，7(5)：333．336 发心肌梗死和严重心力衰竭的发生率。证实对于已 前任美国心脏病学院主席Nissen在评价药物 洗脱支架(drug stent，DES)的血栓风险时经错过再灌注治疗最佳时间、病情稳定的STEMI患 eluting 曾指出，我们不应该在90％患者没有任何充分的证 者，在已经接受优化的药物治疗降低事件风险的情 据证实其正确性之前就应用某种治疗措施，即无意 况下，不需要接受PCI治疗开通持续闭塞的IRA。 识推论原则：如果从来没有研究过一个患者群或一 Hochman等进行的随机研究纳入的2166例 个风险人群，就绝对不能假设他们会和其他人群一 样获益；同时也应注意，短期临床试验结果不能用 闭塞状态，射血分数(EF)小于50％或冠状动脉近 于说明长期的临床获益。本文将结合近期在美国 段闭塞。其中1082例患者分至常规PCI组，接受 心脏病学院、美国心脏学会和经导管心血管治疗学 PCI治疗和优化的药物治疗，1084例患者仅接受优 cardiovascular (transcatheter 化的药物治疗。一级终点是包括死亡、再发心肌梗 theraputics，TCT)大会 相继公布的临床试验，对临床上的有关介入的三个 死和纽约心脏病学会(NYHA)IV级心力衰竭在内 错误认识予以评述。 的复合终点。 结果发现，PCI组患者4年累积主要终点的 l心肌梗死后是否常规开通梗死相关动脉? 1．1推论一 95％CI(0．92，1 elevation 对急性心肌梗死(ST—segmentmyocardial infarction，STEMI)患者，通过药物或经皮冠状动脉 intervention，PCI)死、NYHAIV级心力衰竭和死亡的发生率也无差异。 介入治疗(percutaneouscoronary related 迅速恢复梗死相关动脉(infarction 结论证实，早期再灌注可提高STEMI患者的生 artery， IRA)的前向血流能改善左室收缩功能，降低病死存率，但已失去再灌注机会的病情稳定的患者若接 率。从理论上推测，已失去再灌注时机的患者恢复 受PCI开通闭塞的IRA不但没有获益，发而有非致 IRA的前向血流可改善生存率和左室功能。 命性再发心肌梗死增多的趋势。 1．2动脉闭塞研究介绍 1．3为什么PCI未能改善已错过最佳再灌注治疗时 间的STEMI患者的预后? 纽约大学医学院Judiths．Hochman等在去年 美国心脏学会上报告，随之《新英格兰医学杂志》报 在OAT研究之前，有一个开通动脉假说(open． 道的动脉闭塞研究(OAT)的结果显示…，STEMI artery 患者在发病3～28天后择期开通IRA结合药物治 月后恢复IRA的前向血流可改善生存率，而不一 疗，与单用药物治疗相比，不能改善患者的死亡、再 定改善左室功能，再灌注治疗对于左室功