保险行业新华保险公司基础知识培训教材社保与商保（36页）.ppt

社保医疗住院费用报销比例(三) 10000 (10000-1300)*0.8=6960 30.40﹪ 20000 6960+10000*0.85=15460 22.70﹪ 20650 =15460 25.13﹪ 30000 15460+(10000-650)*0.8=22940 23.53﹪ 30650 =22940 25.15﹪ 40000 22940+(10000-650)*0.8=30420 23.95﹪ 40650 =30420 25.17﹪ 50000 30420+(10000-650)*0.8=37900 24.20﹪ 50650 =37900 25.17﹪ 60000 37900+(10000-650)*0.8=45380 24.37﹪ 65435.29 45380+5435.29*0.85=50000 23.59﹪ 208292.43 142857*0.7+50000=150000 27.99﹪ 医保患者住院流程 医保特殊病种患者门诊就诊流程 医保患者急诊就医流程 基本医疗保险五大限制（一） ★时间空间限制 ☆社保保障范围：行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。其中中央在京单位160万人。但不含学生、儿童、家庭妇女、农民。 基本医疗保险五大限制（二） ★支付能力限制 ☆支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。 ☆支付比例：下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高！ ☆支付范围：各种项目中多有报销限额，自付比例，自付内容的规定 基本医疗保险五大限制（三） ★规定手续限制 ☆定点医院：指定四家医院（一家一级医院）及定点中医和定点专科医疗机构。 ☆门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。 ☆住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨 ☆住院每次有结算的有关规定，结算期及押金的限制。 基本医疗保险五大限制（四） ★保障责任限制 ☆保障范围：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。 ☆保障项目：大型的先进检查治疗设备及多项生活服务设施、部分药品等需部分或全部自费。 基本医疗保险五大限制（五） ★收入补偿限制 ☆门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自付额。 ☆社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出。 更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载 * 社保 与商保 更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载 基本医疗保险 补充医疗保险 大额医疗费用互助制度 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 个人帐户 统筹基金 基本医疗保险个人帐户支付 门诊、急诊医疗费用 到定点药店购药费用 基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用 基本医疗保险个人账户的建立 年龄 职工个人 单位交费 平均金额 35周岁以下 2% 0.8% 437元/年35—45周岁 2% 1% 468元/年45—退休 2% 2% 624元/年 退休—70周岁 0% 4.3% 671元/年70周岁以上 0% 4.8% 749元/年 个人交费上年职工月平均工资的60%-300%为交费范围。 更多资料在资料搜索网( ) 海量资料下载 基本医疗保险支付项目 住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用 肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用 基本医疗保险药品支付范围一 门诊药量:急性病三日,慢性病七日,行动不便者二周，退休人员患10类慢性病需长期服药的可一月量.社区开药每方最高70元. 十类慢性病:冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大. 出院带药:不超过两周药量,中西成药不超过7种. 自负药品:人血、胎盘制品及动物脏器、参茸