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急性胰腺炎营养管理的争议 胃肠病学 2014-09-30 发表评论 分享 作者：南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 窦晓坦 邹晓平 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）尤其是重症急性姨腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，死亡率高，营养问题在胰腺炎整个发病过程中始终不能回避。在很长一段时期，胰腺炎营养管理以“胰腺休息”为理论基础，以不刺激胰腺外分泌为核心，包括长时间禁食、肠外营养（parenteral nutrition，PN）、短肽要素饮食、循序渐进恢复进食（流质-半流质-软饭-普食）、放置鼻-空肠营养管等一系列避免刺激胰腺外分泌的措施。然而随着研究的深入，颠覆性的研究结论不断出现：这些措施有的没有必要，加重患者经济负担；有的起了反作用，给患者带来了危害。“胰腺休息”理论不断受到质疑和挑战。 一、肠内营养（enteral nutrition，EN）：加重胃肠道负担？ 通常认为AP早期胃肠道功能受累，此时进食可加重患者腹部症状（腹痛、腹胀），结合胰腺休息 理论，PN—度成为AP患者的营养首选：既可避开食物刺激导致的胰腺分泌，又可使受累的胃肠道得到休息。然而数十年来大量研究证实，EN较PN能显著减少患者胰腺感染并发症的发生，降低死亡率。理论上讲，EN获益需要有相对正常的胃肠道功能作保障，故研究中EN组的获益恰恰说明其非但未加重患者胃肠道负担，反而作为保护因素促进了胃肠道功能的恢复。分析原因有以下三点：AP时，胃肠道功能异常系因全身炎症反应综合征（SIRS）累及所致，其基础功能状态正常，禁食作为医源性因素加重了胃肠道功能异常；适量食物刺激反射性促进胃肠道动力恢复；胃肠道是人体最大的细菌库，EN有助于维持肠黏膜屏障的稳定，减少肠源性感染的发生，而肠源性感染往往是SAP患者致死性的诱因。有鉴于此，当前一些共识指南基本已达成一致，即AP发病早期应予EN维护胃肠道功能，PN作为补充，以满足额外的能量需求。 二、营养起始：越早越好？ 尽管EN被推荐作为AP营养起始首选，但不同的给予时间患者的获益亦不同。有学者以发病48h作为临界点，对评估为SAP的患者在48h内给予EN的预后进行分析。该研究纳入197例患者，结果发现，48h内EN组患者（97例）序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、入重症监护室（ICU）率、死亡率、感染性坏死/液体积聚、呼吸衰竭发生率较48h后EN组（100例）均有显著改善（P值均＜0.05）；研究还发现EN起始时间是感染性坏死/液体积聚的独立危险因素（OR=4.09；P=0.028）。但EN也绝非越早越好。Petrov等以24h作为临界点，对4项临床随机对照试验（RCT）行meta分析发现，对评估为SAP的患者，24h内给予营养治疗，无论是EN还是PN，其多脏器功能衰竭（RR=0.43）、死亡率（RR=0.51)、胰腺脓肿发生率（RR =0.65)均有所增加，认为AP起病24h内，患者多处在SIRS甚至休克状态，循环尚不稳定，胃肠道血管床关闭，而大量液体复苏造成的胃肠壁水肿以及阿片类镇痛药应用等致胃肠道动力障碍的医源性因素也往往发生在这一时期，此时给予EN可能会加重患者的炎症反应和休克，而48h后再给予EN则细菌易位已发生，由时间窗带来获益大大减少。因此，AP营养起始治疗既不能消极等待，亦不能过早进行，应以循环稳定、发病48h内给予为宜。 三、恢复进食：一步到位？ 按照“胰腺休息”理论，AP饮食恢复往往采取循序渐进的过渡模式，即从流质到半流到软饭到普食，这一方案有两点不足：能量供给往往不足；住院日延长，患者花费增加。Rajkumar等对60例轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）患者起始给予流质或软饭饮食（起始时间无差异）进 行比较，发现两组患者在耐受性、再发腹痛方面均未显示差异，而软饭组平均住院日、恢复饮食后住 院日较流质饮食组显著缩短（P＜0.0001）。应客观看待这一结果：该研究仅纳入MAP患者，目前认为MAP与SAP是两种进程和预后截然不同的疾病，MAP具有自限性，胃肠道功能受累轻微，故不宜将该结论盲目应用于SAP患者。 四、营养制剂：短肽型制剂？ 短肽型制剂与整蛋白型制剂是AP营养制剂选择的争论焦点，理论上讲，短肽型制剂属不依赖胰酶 消化的制剂，因此被认为不会加重胰腺外分泌负担，但价格昂贵。Tiengou等应用两种制剂对30例AP患者给予EN，结果发现短肽型制剂和整蛋白型制剂均耐受良好（视觉模拟量表、大便频率、腹泻发生率）、体重变化以及感染发生率相当，仅在平均住院日方面短肽型制剂优于整蛋白型制剂（P＜0.01）。Petrov等对相关文献行meta分析也得出结论，两种剂型在营养耐受性、总感染发生率、死亡率方面均未显示差异。上