太平人寿保险行业培训资料2007理赔概况(ppt10页).pptVIP

2007年理赔概况及理赔注意事项 金华理赔 2008年4月 2007年1-12月理赔概况: 看数据：金华中心支公司赔付状况 1、药品费：乙类药品自费10%; 丙类自费100% 2、检查费：CT、彩超、磁共振检查，自负10% 3、手术材料：中外合资自费15% 进口自费20% 4、其他100%自费项目：挂号费、救护车费、空调费、 伙食费、煎药费、护工费等 1、投保情况： 郑某，43岁，企业负责人，2002.05.01在公司投保了投资连结25.3万，2006.08.08投保智富人生（A），智富重疾（A）50万，意外伤害30万，意外医疗2万。 2、出险情况： 2007年11月20日被保险人到公司再次投保时体检发现乳房肿块建议客户到医院明确肿块性质，2008年1月2日确诊为“右乳癌”入院并手术治疗。于2008年1月28日向公司提出理赔申请。 3、理赔情况： 经核实，事故属实，未查及责任免除事项赔付重大疾病保险金50万元。 于2008年2月5日财务成功给付50万元。 拒付案例： 1、投保情况： 金某，49岁，企业技师，2007年5月8日在公司投保了鸿盛30000元，鸿盛重疾30000元，意外伤害10000元，意外医疗10000元。 2、出险情况： 2007年8月19日因1月前被自己抱的重物撞了一下，一直疼痛，在当地医院以肝部挫伤就诊，后转至东阳市人民医院就诊确诊为肝癌，于2007年8月30日在家中死亡。于2007年9月26日向公司提出理赔申请。 3、理赔情况： 经查，被保险人有乙肝大三阳病史三十余年，2007年3月31日检查示：乙肝大三阳，肝功能ALT、AST指标偏高。投保时未做任何告知。经审核，拒付+解除保险合同退还部分保费。 来自 中国最大的资料库下载 来自 中国最大的资料库下载 2007年金华中心支公司个险理赔案件数3766件,月均案件数314件，赔付金92元,月均赔付高达113.18万元。 赔付案件3625件占总案件之比为96.29%，拒赔案件为141件占总案件之比为3.71%. 10日结案率95.9% 理赔受益客户满意度累计为87.63% 从以上数据可以看出，我们的赔付结果和理赔时效都是相当好的，通过对受益客户的回访，满意度是相当高的。 来自 中国最大的资料库下载 从赔付件数来看，金华中心支公司07年处理赔案3766件，赔付1300多万元。 赔付的案件以医疗险为主，占比93.14%，死亡、重疾、残疾类仅占6.86%。 先看数据：金华中心支公司赔付状况 来自 中国最大的资料库下载 医疗险赔付案例： 1、投保情况： 刘某，42岁，单位员工，在公司投保了鸿盛50000元，附加意外伤害50000元，意外医疗20000元，附加住院安心3档。 2、出险情况： 2007年4月，刘某骑电瓶车发生交通意外，导致小腿骨折，入住某省级医院，住院期间行胫腓骨手术治疗，共住院32天，发生医疗费用12087元。 3、理赔情况： 意外医疗：12087-320（自费药品）-100（免赔额）=11667元 附加住院安心：床位津贴（32-3）*80=2320元 手术津贴1500元 合计赔付15487元。 我们销售保单时，一定要记得 给客户设计附加意外医疗、 住院医疗等医疗险 来自 中国最大的资料库下载 常见医保规定： 所有费用型医疗险，以上规定均适用！！！ 来自 中国最大的资料库下载 重大疾病赔付案例： 投保时体检千万不要认为是负担，有时可帮助客户 发现许多早期疾病 公司开业以来最大重疾险赔付案件。 来自 中国最大的资料库下载 拒付比一般在4%左右，并且逐年呈下降趋势。 从连续三年的数据可以看出：拒付只是极小一部分，绝大部分案件都是赔付的。 先看数据：金华中心支公司拒付比 来自 中国最大的资料库下载 常见拒付原因： 条款免责事项 如：1、先天性疾病 2、酒后驾驶、无证驾驶、驾驶无有效行证机动车 3、两年内自杀 4、精神疾病 5、。。。。。。 投保前未如实告知。 费用型医疗险，发票遗失。 保险欺诈 来自 中国最大的资料库下载 来自 中国最大的资料库下载 谢 谢 来自 中国最大的资料库下载 来自 中国最大的资料库下载 * *