2016年教师资格国考合格人员资格认定工作表格.doc-附件1.docVIP

附件1： 2015年教师资格国考申报人员花名册（分类填写） 县区：(盖章) 联系电话： 联系人： 序号 姓 名 性别 民族 出生 年月日 最高学历 所学专业 毕业学校 工作单位 身份证号码 申请认定资格种类 申请任 教学科 是否有教育基础理论合格证 联系电话 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 【备注】本表按中职、高中、初中、小学、幼儿园分类填报，填写内容应与网报内容一致。 附件陕西省申请教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半身一寸 脱帽照片 民族 婚否 工作单位或 毕业学校 既往病史 (心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等 眼 视力 左 色盲 医师签字 右 矫正 视力 左 其他眼病 右 耳 听力 左耳疾 医师签字 右 口鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 口吃 咽喉 唇颚 门齿 颜面部 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师签字 淋巴 皮肤 四肢 甲状腺 关节 胸廓 外貌异常 脊柱 平跖足 其他 血 压 千帕 毫米汞柱医师签字 心 率（次）/分 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏 腹部B超 肝 脾 其他 医师签字 医师签字 医师签字 化验检查 （另附化验单） 肝功 血糖 化验员签字 梅毒螺旋体 化验员签字 外阴道假丝酵母菌 （念球菌） 体检结论 （填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。） 负责医师 签字 医院公章 20 年 月 日 申请人姓名： 性别： 工作单位： 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请资格种类及学科： 4 工作、政治 思想表现 5 热心社会公益事业情况 6 遵守社会 公德情况 7 有无行政 处分记录 8 有无犯罪 记 录 9 其他需要 说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地 址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 说明：1.表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 “编号”由教师资格认定机关填写。 3.填写字迹应该端正、规范。 4.本表必须据实填写。 1