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老年舒张性心力衰竭的诊疗 　　作者：拓西平,于方　　作者单位：200433上海市，第二军医大学附属长海医院老年病科 　　【关键词】 老年,舒张性心力衰竭,诊疗 　　舒张性心力衰竭(diastolic heart failure, DHF) 是指一组具有心力衰竭(心衰)的症状和体征、左心室射血分数(LVEF) 正常,以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为特征的临床综合征。美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)在心衰指南中，将DHF分别定义为LVEF在正常范围内的心衰(heart failure with normal ejection fraction,HFNEF)和LVEF在临界范围内的心衰(heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF)[12]。DHF(LVEF45%～50%)在心衰患者中约占50%，最近几年的研究显示其预后与收缩性心衰在本质上是一致的[3]，医疗资源的消耗也与收缩性心衰不相上下[4]。随着年龄的增长，DHF的发生率明显增高，特别是老年女性成为DHF的高发人群[5]。随着人口老龄化日趋严重, DHF作为一种严重影响老年人寿命和生活质量的常见疾病,已逐渐受到重视。 　　1 诊断 　　2008 ESC心衰指南认为符合下列条件者可诊断DHF：①存在慢性心衰的症状和体征;②左室收缩功能正常或轻度异常(LVEF≥45%～50%);③存在舒张功能障碍的证据(左室松弛异常或舒张僵硬)。ACC/AHA还列举了一些需要排除的可能产生类似心衰症状，而且LVEF正常的疾病，如心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、慢性肺心病、心房黏液瘤、贫血、甲亢等高心输出量状态等。 　　1.1 病因诊断(包括诱因) 在老年人引起左室舒张功能不全的疾病常见为高血压、冠心病、糖尿病等。应该适当调查心衰的病因，因为尽管大多数患者心衰常规治疗是相同的，但一些病因需要特殊治疗，而且可以校正。 　　1.2 临床表现(症状+体征) 主要症状和体征与收缩性心衰无特异性。呼吸困难、疲倦、乏力是特有的症状，但引出和评估这些症状是需要经验和技巧的，特别是对老年人来说。老年人的心衰常常是在诊断标准以下的，活动耐受作为首要的症状往往归因于老龄、共有的并发病和不良健康状态等。研究也显示，对于女性、老年人和肥胖的患者来说，仅仅通过临床方法来诊断心力衰竭往往是不充分的，尤其在老年人和肥胖患者中，早期心力衰竭的症状和体征较难明确。对于怀疑有心衰的患者，必须经过客观实验来确定，尤其在评估心功能方面。 　　1.3 辅助检查 　　1.3.1 胸片：ESC心衰指南中认为胸片是诊断心衰步骤中核心组成之一，它可以评估肺淤血，也能提示重要的肺或胸部原因引起的呼吸困难。胸片对检测出心肌肥大，肺淤血和胸腔积液是有作用的，并且能证实由肺部疾病或感染引起或导致的呼吸困难。如果不存在肺淤血，当发现典型症状或体征时对心衰预测才有意义。 　　1.3.2 心电图：怀疑心衰的患者心电图通常是有改变的。不正常的心电图对心衰预测价值很小，但如果心电图完全正常，发生心衰尤其是收缩功能不全则几乎不可能(概率10%)。所以ESC心衰指南指出，对每一个怀疑心衰的患者均须做心电图。 　　1.3.3 心脏超声：心脏超声诊断心衰或心功能不全具有一定的权威性，包括频谱多普勒、彩色多普勒和组织多普勒。 　　通过评价心室充盈方式评估心室舒张功能，对发现心衰患者舒张或充盈异常非常重要[6]。超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小;②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大;③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 　　很多时候仅通过左室舒张期充盈模式来鉴别正常形式和假正常是困难的。左室舒张期充盈模式还受年龄的影响, 20～40岁的人E/A约为2, 50岁前后则降到1左右,60岁者E/A1。如果老年人E/A1,很可能是假正常,需要进一步检查。 　　避免漏诊的关键在于必须将超声心动图检查与临床紧密结合，对于患有高血压、冠心病以及其他可能导致心脏舒张功能异常的患者， 　　特别是当这些患者存在心肌肥厚、左房扩大而又缺乏能导致上述结构异常的瓣膜病变或其他可以解释的理由时，应高度疑诊舒张功能异常[7]。 　　二尖瓣血流频谱在评估舒张功能时，受到很多因素影响，特别是伪性正常往往掩盖了病变真相。肺静脉血流频谱是一种受心脏负荷影响较小并能侧重