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缺血后适应对急性心肌梗死介入治疗的影响 　　作者：马 燚 尚小明1 作者单位：(河北医科大学，河北 石家庄 063000) 　　【摘要】 目的 研究缺血后适应对急性心肌梗死(AMI)患者急诊介入治疗后心肌梗死面积、心肌灌注和心功能的影响。方法 选取12 h内接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死患者122例,随机分入对照组(n=87)和(缺血)后适应组(n=35)。各例接受急诊PCI治疗。对照组梗死相关血管再通后不施加干预;缺血后适应组梗死相关血管再通后1 min内应用低气压充盈和回撤球囊反复3次,每一过程各30 s，术后测定血肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)、Fas/FasL、ST回落率,校正TIMI帧数(CTFC)。术后6个月行单光子发射计算机断层显像(SPECT)检查。结果 后适应组CK、CKMB峰值明显低于对照组〔(1 179±992)U/L vs(1 643±1 021)U/L;(120±76)U/L vs(160±88)U/L;P0.05)〕;后适应组FasL峰值明显低于对照组〔(3 587.8±231.5)pg/ml vs(4 412.4±105.7)pg/ml，P0.05)〕;sFas水平介入后24 h开始较对照组显著下降(P0.05)，且持续至7 d(P0.05)。后适应组CTFC明显快于对照组 (26.7±11.2 vs 31.4±9.5,P0.05),术后ST回落50%发生率明显高于对照组(74.3% vs 54.0%)。术后6个月行SPECT检查，后适应组静息再分布指数明显下降〔(10.8±9.6)% vs (18.5±12.8)%，P0.05〕。结论 缺血后适应可以减低AMI患者心肌损伤、细胞凋亡、改善心肌灌注和缩小梗死面积。 　　【关键词】 缺血再灌注;梗死面积;凋亡蛋白;心肌灌注;心肌细胞 　　2003年,Zhao等〔1〕用犬急性心肌梗死(AMI)模型，发现缺血后适应可使梗死范围较对照组减小 44%，与缺血预适应组作用相当。此后该结果为大量的动物实验证实〔2～4〕。2005年Staat等〔5〕首次将缺血后适应用于AMI患者，证实了后适应具有减少梗死面积、保护心肌的作用，但由于对其安全性的疑虑，临床研究较少。本研究通过观察缺血后适应对AMI患者介入治疗后梗死面积、心肌细胞凋亡、冠状动脉血流速度、冠状动脉微循环灌注恢复及6个月时心功能的影响，探讨后适应对缺血心肌的保护作用。 　　1 资料与方法 　　1.1 研究对象 选取我院 2003年6月至2008年3月入院的ST段抬高AMI(STEMI)患者122例,发病 12 h内接受急诊PCI治疗,男101例,女21例,平均年龄 (63±9.7)岁。随机分为对照组(87例)及(缺血)后适应组(35例)。两组基线情况见表1。AMI的诊断依据为2001年12月中华医学会心血管病学会分会提出的诊断标准。排除标准:(1)陈旧性心肌梗死病史;(2) PCI治疗史、冠状动脉搭桥史;(3)慢性心功能不全病史;(4)心源性休克;(5)室间隔穿孔、二尖瓣腱索或乳头肌断裂;(6)梗死相关动脉(IRA)为左主干病变或其他冠脉闭塞合并左主干严重狭窄;(7) IRA 存在2级以上侧支循环。 　　1.2 冠状动脉介入治疗 所有患者均在发病 12 h内以Judkins法行冠状动脉造影,常规多体位投照,确定冠状动脉病变支数和IRA，并对IRA行PCI术。术前顿服阿司匹林0.3 g、波立维300 mg,术后皮下注射低分子量肝素,同时服用阿司匹林、波立维以及血管紧张素转化酶抑制剂、Β受体阻滞剂和硝酸酯类等。再灌注开始 1 min内,后适应组给予30 s再灌注/30 s再闭塞的3次循环后,再给予持续再灌注;对照组开通IRA后,再灌注开始后不施加任何干预,此后进行常规操作。PCI成功标准:IRA远端血流(TIMI)3级,残余狭窄20%,无严重并发症(死亡、再梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)发生。 　　1.3 肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)及Fas/FasL测定 第1天每2 h抽血1次,第2～3天每12 h抽血1次,采用自动生化分析仪测定CK、CKMB，观察其峰值,监测酶学动态变化。分别于入组即刻、24 h、3 d和7 d取静脉血3 ml，室温下以2 500 r/min离心10 min，收集血清，放置-70℃冰箱内贮存。ELISA法测定血清sFas/sFasL浓度。 　　1.4 冠状动脉血流速度的评价 校正 TIMI帧数(CTFC)的计算应用德国西门子HICOR血管造影机,以30帧/s计数，前降支TIMI帧数除以1.7得到 CTFC。将CTFC40定义为TIMI血流 2、