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肝穿刺的操作流程 马鞍山市传染病医院肝病科 一 肝穿刺的目的 肝穿刺就是肝脏组织活检。活检就是从人体上用钳取、切取等方法获得一小条活组织，然后对活组织进行病理检查，常常最终诊断也需活检。为明确诊断，对于原因不明的肝功能异常者，早期做肝穿检查，很有必要。另外为检查治疗效果也可作做肝穿活检。 二 肝穿刺的禁忌症和并发症 1.肝穿刺禁忌症 　1．用临床常规检查方法已可达到目的者。 2．有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板减少达80×10/L以下者。 　　3．大量腹水或重度黄疸者。 　　4．严重贫血或一般情况差者。 　　5．肝昏迷者。 　　6．严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。 　　7．肝缩小或肝浊音界叩不清。 　　8．疑为肝包虫病或肝血管瘤者。 　　9．严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。 　　10．右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。 　　11．严重高血压（收缩压24KPa）者。 　　12．儿童、老年人与不能合作的病者。肝穿刺术前准备  1．术前应检查血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间，如有异常，应肌注维生素K110mg，每日一次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺（对于凝血酶原时间不符合穿刺条件者，术前应给予2~3u的新鲜干冻血浆；对于血小板低者应输血小板）。2．穿刺前应测血压、脉搏并进行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚，验血型，以备必要时输血。3．向患者解释穿刺目的，练习屏气方法（在深呼气末屏气片刻）。有咳嗽者，术前1小时给服可待因0.03。 4．详细询问病史、用药情况。如有使用抗凝药物，至少应在穿刺前72h停用。5．用品准备：无菌肝穿刺包、高弹力腹带、消毒手套、2％利多卡因、生理盐水、标本固定液等。术者应熟悉操作程序并仔细检查器械。肝穿刺操作方法1．患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，先铺好腹带，并将右手置于枕后。2．穿刺点一般取右侧腋中线第8、9肋间、肝实音处穿刺。疑诊肝癌者，宜选较突出的结节处在超声定位下穿刺。3．常规消毒局部皮肤，用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。4．备好快速穿刺套针(针长7.0cm、针径1.2mm或1.6mm)，套针内装有长约2-3cm钢针芯活塞，空气和水可通过，但可阻止吸进套针内之肝组织进入注射器。以像皮管将穿刺连接于10ml注射器，吸入无菌生理盐水3-5ml。5．先用三棱针在穿刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针靠肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出0.5-1.0ml，冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织，以防针头堵塞。6．将注射器抽成负压并予保持，同时嘱患者先吸气，然后于深呼气末屏住呼吸(术前应让病人练习)，继而术者将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出。总计穿刺深度不超过6.0cm。7．拔针后立即以无菌纱布按压创面5-10分钟，再以胶布固定，并以高弹力腹带束紧。8．用生理盐水从套针内冲出肝组织条于弯盘中，挑出以10%甲醛固定送检。9．近年，在超声引导下穿刺活检效率高、质量好。针有两类：①抽吸式活检针，一般选18G-21G针，在穿刺探头引导下将活检针刺入肝或肿块边缘稍停，抽提针栓造成负压后迅速将针刺入或肿块内2-3cm内，暂停1-2秒，尔后旋转以离断组织芯，或边旋转边进针，最后出针；②无负压切割针，目前常用弹射式组织“活检枪”(biopsy gun)，进针速度极快，17m/s，最大限度避免被切割组织的副损伤，不仅用于肝，亦适用于肺、肾部位等活检。10．如疑为肝肿瘤，肿块位于腹部不适于活检者，可用细针穿刺吸引涂片进行细胞学检查。具体操作：(1) 穿刺部位皮肤消毒、麻醉，用6-8号针头或小号腰椎穿刺针接于20ml注射器上，刺入腹壁达肝包膜外，抽注射器芯造成负压并予保持。嘱病人吸气，在呼气后屏住呼吸动作，同时迅速将穿刺针刺入1-2cm，随即拔出，将吸出的少许血液或肝组织液立即涂片，固定后镜检。(2) 局部敷以消毒纱布，用高弹力腹带束紧，小砂袋压迫0.5小时，严密观察脉搏、血压6小时。肝穿刺术后处1．术后应卧床24小时，在4小时内每隔15-30分钟测脉搏、血压一次，如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内同出血现象，应紧急处理。如无变化，改为每小时一次，共6次。2．穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂；若发生气胸、胸膜性休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。