胸膜活检联合微创引流酶学检测在良恶性胸腔积液中的诊断价值.docVIP

胸膜活检联合微创引流酶学检测在良恶性胸腔积液中的诊断价值 　　作者：戴梅仙　杨旭芒　蒋丽敏　孔卫荣 　　作者单位：1 213300 江苏溧阳，溧阳市中医院呼吸科 　　2 江苏溧阳，溧阳市防疫站防疫科 　　【摘要】 目的 胸膜活检联合微创引流酶学检测，能及早提高渗出性胸膜炎的病因诊断。方法 微创组对所有中等量积液病人行胸膜活检后微创引流，引出的所有胸水送病理、酶学检测。胸穿组对所有中等量积液的病人仅做隔日胸穿抽液，将抽出的胸水同样送病理、酶学检测。结果 微创组的胸水消失或减至极少量比胸穿组快4.3天，病因诊断率比胸穿组提高28%。结论 胸膜活检联合微创引流酶学检测，不但临床症状改善快，胸水消失也快，而且能及早提高渗出性胸腔积液的病因学诊断，值得在基层医院推广应用。 　　【关键词】 胸腔积液;胸膜活检;微创酶学;病因诊断 　　胸腔积液是内科常见的病症，诊断胸腔积液仅凭B超与胸片就能明确，但要早日查出病因治愈该病，尤其是鉴别结核性还是恶性就不是那么容易。由于基层医院条件设备有限，要想及早诊断比较困难，留住病人就更难了。为早日查出胸腔积液病因，我院近13年来对中等量(液平大于3.0cm×4.0cm)以上的胸水，入院当天即做胸膜活检，随即微创闭式引流，将胸水50ml送酶学一系列检测，将引出的所有胸水集中一桶沉淀后送脱落细胞检查。微创组对病因诊断、鉴别诊断明显优于胸穿组，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 200例中等量以上胸腔积液患者为1990年4月～2003年12月资料完整的住院病人，按收住先后序号单号为微创组，双号为胸穿组各100例，剔除其他病因，以结核性、恶性两大类进行分析对比，住院期间(平均时间20天)较明确病因的微创组86例，胸穿组58例，对于住院期间是结核还是恶性依据不足者，出院后抗结核随访1～3个月定论归因的微创组10例，胸穿组30例，还有16例随访4～6个月才归因的。微创组100例，其中结核性82例，男53例，女29例，平均年龄46.8岁;恶性18例，男15例，女3例，平均年龄67.1岁。胸穿组100例，其中结核性80例，男57例，女23例，平均年龄46.2岁;恶性20例，男13例，女7例，平均年龄68.9岁。 　　1.2 临床症状 见表1。 　　1.3 方法 所有胸腔积液必须在B超定位下行微创引流或胸穿。微创组，先行胸膜活检，在胸膜活检的原路行胸腔微创闭式引流。备好Y型套管针一副，套管长12.5cm，直径0.4cm，针芯长13cm，直径0.3cm。硅胶管一根长108cm，直径0.3cm，有孔端长4cm带小孔6个。以胸膜活检进针点为中心，局麻后切开皮肤0.5cm长，将细套管针经皮肤切口由浅入深至胸腔，进入胸腔后退出针芯流出胸水，然后将硅胶管插入套管至胸腔后退出套管，有孔端进入胸腔必须6cm以上，无孔端按闭式引流瓶，缝一针将引管固定于皮肤，整个操作10min可完成。术后胸膜组织送病理，当即取胸水50ml查胸水常规、生化、找抗酸杆菌、测结核性活动性抗体、结核杆菌DNA、乳酸脱氢酶、淀粉酶、CEA、铁蛋白、糖类抗原19-9、Β2微球蛋白。在引流过程中为防复张性肺水肿的发生，第1次引胸水500～800ml，以后每5h引300～400ml。将所有引出的胸水集中一桶加入福尔马林固定液送病理找脱落细胞。待胸水明显减少后立即行胸部CT检查，发现病灶或肺不张尽早纤支镜检查，发现肿块经皮肺活检。对所有入选病人均做PPD 5u试验，上消化道造影或胃镜，B超查肝、胆、胰、双肾、卵巢，痰找抗酸杆菌，痰查结核 　　杆菌DNA。胸穿组的患者不做胸膜活检、纤支镜，经皮肺活检，仅隔日抽水，第1次抽800～1000ml，以后抽1000～1500ml，术后患者患侧卧位12h防复张性肺水肿，其他检查如上，所有相关检查住院10天内完成。胸水消失或减少至极少量时拔管注药，结核性的拔管前或最后1次抽均在胸腔内注射异烟肼0.3g+丁胺卡那0.4g+地塞米松10mg，注射1周后B超复查与出院后也无反跳。恶性胸水拔管前或最后一次抽取均在胸腔内注射2%利多卡因15ml+顺铂40mg+金葡液5000u,抑制胸水产生，巩固疗效，使恶性病人也较满意出院，但出院后3个月有7位病人再次出现胸水。 　　2 结果 　　2.1 治疗结果 见表2。 　　2.2 实验室检查结果 见表3。 　　表1 微创组与胸穿组的临床症状 (略) 　　表2 治疗15天内两组症状消失比较 (略) 　　表3 实验室检查结果 (略) 　　3 讨论 　　结核性胸水与恶性胸水的鉴别诊断一直是困惑临床医生的实际问题，结核性与恶性两大类疾病除有明确的肺结核活动