20120407武汉_完全腹腔镜下全膀胱.pptVIP

完全腹腔内腹腔镜全膀胱切除肠代膀胱术 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 殷长军 历史与现状 根治性膀胱切除及尿流改道术是治疗浸润性膀胱癌的标准治疗方式，传统多采用开放手术方式。 Parra等于1992年完成了首例腹腔镜下全膀胱切除术。 2000年Gill等首次报道了完全腹腔内腹腔镜全膀胱切除，尿流改道采用的是回肠膀胱术。 腹腔镜下根治性膀胱切除术后尿流改道，有体外成形和完全腹腔镜下成形（purely laparoscopic radical cystectomy，PLRC）两种方式。 PLRC 由Gill等人在2000年首次报道，其采用了回肠膀胱术（Bricker膀胱）作为尿流改道方式。2002年Gill等又完成了完全腹腔镜下原位回肠新膀胱术。 随着机器人手术的发展，机器人辅助的完全腹腔镜下根治性膀胱切除术由于能有效降低腹腔镜操作的难度，因此成为新的探索方向。 完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿流改道术 机器人辅助完全腹腔镜下根治性膀胱切除尿流改道术 完全腹腔内腹腔镜全膀胱切除肠代膀胱术真的不可行吗？ 我科完成的PLRC 我科于2009年5月～2012年 3月对26例肌层浸润性膀胱癌患者行完全腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道手术（回肠膀胱术Bricker 8例，回肠原位膀胱术18例）。 术中行扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND，清扫范围近端至肠系膜下动脉水平,并清扫骶前及盆腔淋巴结 ）。 我科09年至今完成的PLRC 手术体位、Trocar位置和术者站位 手术步骤一：扩大盆腔淋巴结清扫 手术步骤二：全膀胱切除 手术步骤三：切取50cm左右末端回肠 手术步骤四：肠吻合 手术步骤五：新膀胱尿道吻合 手术步骤六：切开肠管 手术步骤七：缝合新膀胱 手术步骤八：输尿管新膀胱吻合 手术技术探讨 手工缝制 不增加结石风险 节约成本 技术要求高 耗时相对较长 考验外科医生的体能和意志 EndoGIA 省时 操作简便 吻合确切可靠 费用昂贵 设备依赖 可能诱导新膀胱结石 手术技术探讨 EndoGIA吻合是否诱发新膀胱产生结石？ 我们目前使用EndoGIA吻合新膀胱7例，平均随访6个月，未发现新膀胱结石形成 华盛顿大学泌尿外科应用EndoGIA吻合回肠膀胱，随访10年未发现结石形成（2000，JU）。甚至在肾盂成形中使用，随访27个月未发现结石形成（2002，JU） 意大利的一个小组（Fontana，2004，Urology）报道了他们应用EndoGIA吻合新膀胱的随访结果，经20个月的平均随访期，约6%患者形成结石，但易于通过腔内技术处理 Anderson等1995年报道在猪Mainz膀胱模型上应用EndoGIA有50%结石发生率(1995，JU） 黄建教授认为吻合器钉易诱发新膀胱结石，并有切身体会 EndoGIA是否诱发膀胱结石有待进一步研究观察 手术的优势和劣势 优势 手术创伤小，失血少 肠道功能恢复快 恢复快，平均住院日缩短 手术视野解剖清晰 劣势 手术难度大，对术者技术要求高 器械和设备的依赖性高 手术费用高 手术时间相对较长 结论 随着手术器械的改进和操作技术的熟练，手术时间会进一步缩短，手术也会变得更加容易 在不显著增加手术相关并发症的前提下，PLRC可能取代小切口腹腔外肠吻合 机器人辅助的PLRC有可能成为主流术式 探索和创新是外科医生永远的追求 * * / 44% 725 10 9 回肠原位新膀胱术 2007 Haber 12% 650 8.25 8 回肠膀胱术（Briker） 2007 Haber / / 178 6.5 7 回肠膀胱术（Briker） 2005 Yang / 0 350 10 1 回肠原位新膀胱术 2005 Sidney 8.5 / 300 7.5 3 回肠原位新膀胱术 2003 Guazzoni / 20% 370 7.5 5 回肠膀胱术（Briker） 2002 Gupta 10 33% 330 9 3 回肠原位新膀胱术 2002 Gill 10 / 270 7.4 5 乙状结肠膀胱术（sigmoid） 2001 Turk 6 0 1100 10.5 2 回肠膀胱术（Briker） 2000 Gill 术后平均住院时间（d） 术中并发症发生率 平均出血量（ml） 平均手术时间(h) 报道例数（n） 尿流改道方式 报道年份 作者 36 机器人原位膀胱 9 18 550 8 9 机器人Briker 2011 Wiklund 10.7 1例肠瘘 455 10 12 机器人原位膀胱 2011 Balbay 3 机器人原位膀胱 4.5 / 221 5.3 9 机器人Briker 2010 Pruthi 7.3 / 250 11.5 3 机器人Briker 2004