粘连性肠梗阻(中西医结合治疗).docVIP

粘连性肠梗阻 一、概述 粘连性肠梗阻是腹部手术后的常见并发症，也是最常见的急腹症之一，它是由于腹部手术等机械损伤，局部组织缺血缺氧，纤维组织过度增生，造成肠粘连或腹腔内粘连，严重时发生肠道内容物不能正常运行或通过发生障碍，此时称粘连性肠梗阻，其发生率占各类肠梗阻的40～60％。本病根据其临床表现特点属中医的“腹痛”等范畴。 二、西医诊断 （一）腹痛、呕吐、腹胀、肛门排气排便停止。 （二）腹部膨隆，可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进。 （三）既往有腹腔手术、创伤或感染的病史。 （四）X线（腹部立位平片）检查对确定有否肠梗阻帮助较大。 以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；手术后长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者应考虑是粘连带等引起的绞窄性肠梗阻。 三、辨证分型 （一）气滞湿阻证 腹胀腹痛，痞满拒按，攻窜不定，时痛时止，气聚痛而见形，气散而痛势缓，大便秘结，恶心呕吐，身热不甚，舌苔白，脉弦。本证相当于粘连性不全性或完全性肠梗阻。 （二）热毒内积证 腹痛甚剧，痛有定处，腹胀如鼓，痞满拒按，身热口渴，甚至高热神昏，大便秘结，小便短赤，舌质红甚至紫绛，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉沉数。本证相当于粘连性绞窄性肠梗阻。 四、治疗方案 （一）一般治疗 1、无休克者取半卧位，休克者应取平卧位。 2、禁食，胃肠减压，若用中药，中药需浓煎至50-100毫升，从胃管中注入，并夹管二小时，待中药进入肠道时松开夹管。 3、输液支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。 4、抗感染治疗，重症患者或腹腔有感染者选用有效的抗生素。 （二）西医治疗 1、首先要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性，以作为治疗方案的重要参考依据。 2、单纯性肠梗阻，不完全性肠梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。 3、粘连性绞窄性肠梗阻或经中西医结合治疗24小时不见好转甚至病情加重的粘连性肠梗阻，应及早进行手术，以免发生肠坏死。 具体手术指征为（1）诊断明确，保守治疗24小时无效；（2）腹痛腹胀加剧，肠鸣音明显减弱或者消失；（3）脉搏加快，血压下降；（4）出现较严重的腹膜刺激征。 （三）辨证论治 1、气滞湿阻证 治法：通里攻下，理气除湿 方药：厚朴三物汤加平胃散加减 大黄 川朴 枳实 陈皮 苍术 半夏 桃仁 炒莱菔子等 此型采用中西医结合保守治疗较适合。 2、热毒内积证 治法：通里攻下，清热解毒 方药：大承气汤加味 大黄 芒硝 川朴 枳实 山栀 蒲公英等 此型病情急重，在中医中药治疗的同时，应积极手术。 （四）其它疗法 针灸如体针取足三里、天枢、中脘、内关等；也可进行推拿和理疗，但都仅适用于早期腹胀不重的不全性肠梗阻。 （五）预防 因为粘连性肠梗阻手术后，再次发生粘连性肠梗阻的可能性较大，因此积极采取中西医预防非常重要，其中中医预防可以在术后给予自拟方“桃蛭枳朴汤”。药物有桃仁、厚朴、水蛭、枳实、蒲公英、赤芍、大黄等，能取得较好的预防效果。 五、应用策略 （一）肠梗阻多属于祖国医学的“腹痛”范畴, 中医认为六腑为“传化之腑”。气血瘀滞,寒邪瘀闭,湿邪中阻,饮食不当等均影响六腑之功能。六腑不通则出现痛、吐、胀、闭四大症状。气血不通则痛、气滞不畅则胀、气阻上逆则呕、大便干结不通则闭。根据本病的病因病机特点和“六腑以通为用”的理论，对于气滞湿阻型肠梗阻(相当于粘连性不完全性或完全性肠梗阻),以厚朴三物汤加平胃散加减通里攻下,理气除湿；热毒内积型肠梗阻(相当于粘连性绞窄性肠梗阻),以大承气汤加味通里攻下，清热解毒。在粘连性肠梗阻的中医辨证施治中,坚持中医辨证分型,不但能正确反映中医辨证特点,而且能在不同阶段采取有效的治疗方法,以提高疗效。因此辨证分型正确,治疗合理,在治疗中能达到见效快,成功率高,需时短,痛苦小的优势。同时应根据病人的病情制订具体的治疗方案，当腹膜炎体征不明显时，可采取中西医结合的保守治疗方法，包括禁食、持续胃肠减压、抗炎补液、中药从胃管注入和灌肠以及针灸等治疗措施，多能缓解。但是需注意攻邪不可太过，以免伤阴，并根据病人的年龄、体质、病情轻重调整药物剂量，当梗阻消除后应注意调理，特别是年老体弱者。在采用中西医结合治疗过程中还应该动态观察患者病情变化，若出现以下情况应及时手术治疗：1、中西医结合保守治疗24小时无效；2、腹痛腹胀加剧，肠鸣音明显减弱或者消失；3、脉搏加快，血压下降；4、出现较严重的腹膜刺激征。 （二）粘连性肠梗阻是肠梗阻中常见的一种类型，主要因为手术粘连，少数为腹腔炎症后粘连。肠粘连的发生是由于肠浆膜间皮细胞受到炎症、损伤等刺激时,浆膜下结缔组织释放血管活性物质,使毛细血管扩张,通透性增加,大量纤维蛋白质渗出,形成纤维蛋白,在局部凝固机化,肠浆膜面的粘连