医保新农合政策宣教手册doc-目录.docVIP

目 录 一、蚌埠市基本医疗（工伤、生育）保险管理部分 （一）医保相关政策、制度规定及解释 1.蚌埠市城镇职工医保患者住院起付线与报销比例 2.蚌埠市城镇居民医保患者住院起付线与报销比例 3.2012年度蚌埠市基本医疗保险基金分配及结算方式 4.医院各业务科室城镇职工医保定额分配及管理重点 5.城镇职工医保单病种的种类及定额分配情况 6.蚌埠市基本医疗保险不予支付费用的项目范围 （二）知识问答 1.参保人员因病情危急，在非定点点医院抢救、治疗发生的费用如何报销？ 2.医保患者因病住院需要办理那些手续，如何报销？ 3.长期居住外地的参保人员医疗费用如何报销？ 4.何谓住院医保费用门槛费和住院封顶线？ 5. 以下几种情况医疗费用基金不予支付 6.何谓医院个人内部帐户以及个人内部帐户费用如何划拨的？ 7.医保个人内部帐户如何管理使用的？ 8.何为冒名顶替、挂床住院、分解住院，出现上述情况导致的后果并如何处罚？ 9.参保人员在慢性病门诊、特殊病门诊以及住院门槛费如何设定的？与新农合的门槛费设定有何区别？ 10.什么是特殊病种门诊？ 11.有那些病种可以办理特殊病种门诊以及如何办理？ 12.特殊病门诊有哪些优惠政策？ 13.门诊慢性病有哪些病种？它们的补助标准是多少？ 14.门诊慢性病就诊证如何办理？ 15.三级医院生育保险的定额标准以及相关规定有哪些？ 16.生育保险人员就诊时有哪些注意事项及要求？ 17.医务人员接诊生育保险患者要注意的事项有哪些？ 18.怀远、固镇、五河三县医保患者在我院住院有哪些相关规定？ 二、新型农村合作医疗管理部分 （一）新农合相关政策、制度规定及解释 1、新型农村合作医疗制度在新农合政策的下，如何执行自费药品自费材料等诊疗项目的规定？ 什么叫的封顶线？ 为什么要对参合农民实行“保底补偿”？ 参合农民申请进行住院补偿，需要准备哪些材料？ 参合农民的门诊费用的补偿与结算程序有哪些规定？ 9.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者个人负担多少比例？ 10.没有与我院协议联网地区的新农合重大疾病按病种付费患者如何报销？ 11.新农合重大疾病按病种付费患者的接诊科室应注意些什么？ 12.新农合重大疾病按病种付费患者一个年度内能享受几次？其本次总费用累加到年度总费用中吗？会影响本年度其他疾病就诊报销吗？ 13.新农合重大疾病按病种付费患者中途退出治疗或死亡等一些特殊情况如何处理？ 14.有哪些疾病治疗不在我院即时结报，需回参合地审核补偿的？ 一、蚌埠市基本医疗（工伤、生育）保险管理部分 （一）相关政策、制度规定 1.蚌埠市城镇职工医保患者住院起付线与报销比例 在一个结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先个人自付费用，余下在起付线标准以上的医疗费用，由基金按比例和限额支付。具体如下： 定点医疗级别 基金起村标准 基本医疗费用段 基金支付比例 基金最高支付限额 （包括救助金费用） 第一次 住院 第二次及以上住院 在职 退休 三级 600元 500元 85% 88% 15万元 二级 400元 300元 88% 90% 15万元 一级 300元 200元 93% 95% 15万元 备注：恶性肿瘤（含白血病）患者住院放（化）疗，在一个医保结算年度内在三级医院住院统筹基金起付标准（门槛费）首次为600元，第二次为500元，第三次及以上门槛费统一降为100元。 2.蚌埠市城镇居民医保患者住院起付线与报销比例 在一个结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先个人自付费用，余下在起付线标准以上的医疗费用，由基金按比例和限额支付。具体如下： 定点医疗级别 基金起村标准 基本医疗费用段 基金支付比例 基金最高支付限额 第一次 住院 第二次及以上住院 其他城镇居民 在校学生 其他城镇 居民 在校学生和16周岁以下非在校少年儿童 三级 600元 500元 50% 60% 6万元 10万元 二级 400元 300元 60% 70% 6万元 10万元 一级 300元 2000元 65% 75% 6万元 10万元 备注：城镇居民及在校学生基本医疗费用段基金支付比例实行的浮动比例。 3.2012年度蚌埠市基本医疗保险基金分配及结算方式 2012年度蚌埠市医保中心对各医保定点医疗机构实行的是“总额控制、定额管理、完善病种结算、结余奖励、超支分担”的综合办法进行结算。 文件规定：普通住院和特殊门诊根据定点医疗机构的统筹基金记账总额进行支出决算。年度统筹基金记账总额低于年初计划定额总量的，节余数在20%以内部分全部奖励；节余数超过20%以上部分，根据定点医疗的服务人次与次均费用确定奖励标准。年度统筹