胆囊癌诊断和治疗指南.ppt

推荐８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐９：Ｔ１ｂ期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床２ｃｍ以上）和淋巴结清扫。术中常规行１３ａ组淋巴结活组织检查，检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带（１２组）和肝动脉（８组）淋巴结清扫；检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（１２组）、肝动脉（８组）、胰头周围（１３组）和腹腔干周围（９组）淋巴结。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）第64页,共92页，星期六，2024年，5月推荐１０：Ｔ２期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同Ｔ１ｂ期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）第65页,共92页，星期六，2024年，5月推荐１１：Ｔ３期胆囊癌手术范围包括：（１）肝脏切除范围：对于Ｔ３Ｎ０期肝床受累＜２ｃｍ的胆囊癌，行肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术；对于肝床受累＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（Ｔ３Ｎ１期），行扩大右半肝或右三肝切除术；（２）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术；第66页,共92页，星期六，2024年，5月（３）淋巴结清扫范围：术中常规行１６组淋巴结活组织检查，阴性者行扩大淋巴结清扫。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）。１６组淋巴结活组织检查阳性者，不行手术治疗，建议行姑息治疗（推荐等级Ｃ１级，证据等级Ⅳ级）。（４）肝外胆管切除：原则同Ｔ２期肿瘤。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）第67页,共92页，星期六，2024年，5月推荐１２：对于Ｔ４期胆囊癌，合并远处转移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治疗；无远处转移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行胆囊癌扩大根治术有望达到Ｒ０切除，改善患者预后。胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围，包括：联合肝外胆管切除；扩大右半肝或右三肝切除；门静脉切除重建；右半结肠切除；肝胰十二指肠切除等。（推荐等级Ｃ１级，证据等级Ⅳ级）推荐１３：基于ＴＮＭ分期的胆囊癌根治性手术方式。见表３。第68页,共92页，星期六，2024年，5月５．２胆囊管癌的处理胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成，且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织、淋巴管及神经纤维构成，胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头、主动脉旁淋巴组织及肝脏Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究结果表明：胆囊管癌对周围神经、淋巴结（管）、血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌，胆囊管癌患者的３、５年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌［３７］。因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。第69页,共92页，星期六，2024年，5月Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能，且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝，为达Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行胆囊连同肝楔形整块切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术［３８］。淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定。第70页,共92页，星期六，2024年，5月≥Ｔ２期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Ｇｌｉｓｓｏｎ系统发生肝内转移，故需行右半肝或右三叶切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术［３９］。淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定。第71页,共92页，星期六，2024年，5月推荐１４：胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。Ｔ１ｂ期胆囊管癌应行肝楔形整块切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。≥Ｔ２期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）第72页,共92页，星期六，2024年，5月５．３隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌：术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌，又称为意外胆囊癌。第73页,共92页，星期六，2024年，5月隐匿性胆囊癌多为Ｔ１、Ｔ２期胆囊癌。对于Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期隐匿性胆囊癌，若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置入标本袋内取出者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，无需行二次手术；否则需再次手术处理可能形成的转移灶，不推荐常规行经Ｔｒｏｃａｒ窦道切除［４０－４１］。第74页,共92页，星期六，2024年，5月推荐１５：≥Ｔ１ｂ期隐匿性胆囊癌，应根据Ｔ分期行二次根治性手术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐１６：隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破