特种设备作业人员复审申请表2016版.doc-附件1.docVIP

附件1 特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 文化 程度 照片 通信地址 邮政 编码 身份证号 联系 电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是 □ 否 用人单位 单位地址 机构代码 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育 和 培训情况 已完成本项目相关复审内容的培训。 培训机构（公章） 年 月 日 用 人 单 位 意 见 1、持证期间中断所从事项目作业的时间未超过12个月。 2、持证期间没有违章作业等不良记录。 用人单位（公章） 年 月 日 复审资料 □《特种设备作业人员证》(原件) □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 白底2寸彩色照片2张 □ 体检证明(考核大纲有要求的需提供) 声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：1.“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具； 2.“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。