脑梗死新模板2.docVIP

入 院 记 录 患者 陈瑞霞，女性，70岁，汉族，已婚，农民，黄骅市旧城镇大郭庄人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2010- 8-25 19：10；记录日期2010-8-25 20：00。 主诉 言语不利伴左侧肢体无力10小时。 现病史 患者缘于10小时前做家务时突然出现言语不利伴左侧肢体无力，自觉头昏脑胀，言语吐字不清，左侧肢体力弱，不能继续进行正常家务劳动，并伴有饮水呛咳及多睡，无视力下降、视物旋转及视物成双，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无耳鸣，在家未予任何治疗，症状无明显好转，今为求诊治而来我院就诊。门诊以“脑梗塞”收入院。 患者自发病以来精神状态差，无胸闷、胸痛。无二便功能障碍。 既往史 “高血压病”病史7年，血压最高达180／？mmHg，未规律服用降压药及监测血压。5年前因“冠心病”曾住院治疗（具体不详），经治疗后好转，5年前诊断“糖尿病”，饮食控制并口服“格列吡嗪，二甲双胍片”，血糖控制不良。“无肝炎、伤寒、疟疾、结核”等传染病史；无外伤、手术史及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史 生于原籍，久居本地，未到过血吸虫流行区和牧区。居住条件好，无梅毒、艾滋病史及接触史。无烟酒嗜好。 婚育史 22岁结婚，生育2子2女。其丈夫近期摔伤。 月经史 16，3-5／27-30，52，1452怀孕几次，生育几次，流产 2010-8-25 20:00 患者陈瑞霞，女性，70岁，农民，黄骅市旧城镇大郭庄人。主因：言语不利伴左侧肢体无力10小时，于2010-8-25 19：10入院。病历特点：①老年女性。 ②急性起病，既往脑梗死、冠心病、高血压、糖尿病病史。③患者缘于10小时前无明显诱因突然出现言语不利伴左侧肢体无力，尚能行走。④病后无头痛、头晕及耳鸣，无视力下降、视物旋转及视物成双，无抽搐，偶有饮水呛咳。 ⑤查体：BP180/90mmHg，神志清楚，构音障碍，双瞳左：右=3：3mm，眼动充分，对光反应灵敏，右视时可见水平眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，左上肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧面部及肢体浅痛觉减退。左侧指鼻试验欠稳准。双侧Babinski征（+）。⑥头CT示：脑干及右侧豆状核体部腔隙灶；心电图示：V1-V6 T波倒置；即刻血糖13.6mmol/L。初步诊断：1.脑梗死；2.冠心病；3.高血压病3级（极高危）；4. 2型糖尿病。诊断依据:1.脑梗死 依据：①患者老年女性，既往糖尿病、高血压病等动脉硬化的多重危险因素；②急性卒中起病，有局灶性症状及体征如：构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ级；左侧面部及肢体浅痛觉减退；左侧指鼻试验欠稳准；左侧Babinski征（+）；③符合血管分布；④头颅CT右侧豆状核体部腔隙灶支持脑梗死的诊断。2.冠心病 依据: ①冠心病病史；②心电图示：V1-V6 T波倒置。3.高血压病3级（极高危）依据：①高血压病史，间断口服降压药；②监测血压180/90mmHg。4. 2型糖尿病 依据糖尿病病史，长期口服降糖药；②即刻血糖13.6mmol/L。鉴别诊断：1.脑出血：可由高血压病、脑血管畸形、血液系统疾病引起。以高血压性脑出血多见。患者多有高血压及动脉硬化病史，常于情绪激动或劳累后发病，表现为头痛、恶心、呕吐及偏瘫，头颅CT可见高密度影相鉴别。2. 颅内静脉血栓：可有感染及非感染因素两种，急性或亚急性起病，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征；癫痫发作或精神障碍；局灶性运动或感觉障碍，头MRI可见出血灶、梗塞灶，MRV或DSA可见流空现象消失相鉴别。3. 颅内占位性病变 颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺陷，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史，头颅CT或MRI检查有助于明确诊断。诊疗计划：（1）首先查血脂、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、血常规了解动脉硬化的危险因素及动脉硬化造成心肝肾等靶器官的损害；再行心脏彩超、颈部血管彩超及TCD检查明确发病机制。（2）给予监测血压，神经内科一级护理。抗血小板聚集、抗凝、降糖调脂、扩冠、改善脑循环、维持水电解质平衡等治疗。抗血小板药物选巴米尔，抗凝药物用低分子肝素钙，调脂药物用辛伐他汀，降糖药物用格列吡嗪，扩冠药物用鲁南欣康，改善脑循环药物用血塞通，胞二磷胆碱，舒血宁，706代血浆 。并向患者家属交代，患者老年，急性起病，既往脑梗死、冠心病、高血压、糖尿病病史。入院BP180/90mmHg，即刻血糖13.6mmol/L，患者自发病至入院时间为10小时，为溶栓禁忌症，请家属知情签字： 10:00 闫亮主治医师查房，病史无补充。患者言语不利好转，左侧肢体无力及饮水呛咳无明显变化。查体