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山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表 培训类型: 证书延期复核继续教育培训 编号： 申请人姓名 性别 照 片 系统生成 身份证号 文化程度 联系电话 申请延期复核工种类别 初次取证时间 有效期截止时间 发证机关 证书编号 用人单位 单位联系电话 初次取证培训机构名称 近 三 年 工作简历 相关 材料 □身份证（原件、复印件） □操作资格证书原件 □体检 附件： 特种作业操作人员健康查体表 姓名 性别 身份证号 一寸近期 免冠彩照 申报特种作业专业 工作 单位 联系电话： 身高（cm） 体重（kg） 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见： （签字） 年 月 日 视力 左眼 右眼 辩色力 左眼 右眼 血压 脉搏 医师检查意见： （签字） 年 月 日 神经及精神疾 病 心电图 （请将报告单附在表后） 心血管疾病 腹腔器官 疾 病 骨骼及关节 四肢 医师检查意见： （签字） 年 月 日 脊柱 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 本人确认有无及签名： 年 月 日 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 检查 结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见： 主管医师意见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日