放射诊疗许可校验表格.doc-《放射诊疗许可证》校验申请表.docVIP

《放射诊疗许可证》校验申请表 （ ）年度 医疗机构名称 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 法人代表／负责人 放射诊疗人员数 许可证编号 辽卫放证字〔 〕第 号 发 证 日 期 年 月 日 承诺书 本申请人承诺：本申请中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿负担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人）签字： 公 章 年 月 日 审查 人员 意见 年 月 日 领导 审核 意见 年 月 日 备 注 附表一 放 射 工 作 人 员 一 览 表 序 号 姓名 居民身份证号 工作岗位 放射工作人员证 专业技术职务任职资格证书 个人剂量计 备 注 编号 培训记录 编号 职称 名称 编号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 附表二 放 射 诊 疗 设 备 一 览 表 序号 装置名称 型 号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变化情况 检测报告编号 备注 mA kV