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第八章 肾上腺手术 第一节 肾上腺切除术 一、一侧肾上腺全切术 【适应证】 1．临床症状、体征较典型，病程长，内分泌激素检测、药物试验及影像检查皆显示为一侧或双侧肾上腺体积增大、变形病变者。 2．身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮质激素瘤者。 3．库欣病，垂体瘤经放射治疗后，甚至手术治疗后症状元好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。 【禁忌证】 心、脑、肝、肾患有严重器质性疾病者。 【操作方法及程序】 1．术前准备。 （1）术前使用抗生素。 （2）纠正电解质平衡失调，尤其是低钾。 （3）控制高血糖、高血压。 （4）术前12h使用可的松100mg。 （5）备血300～600ml。 2．行硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。 3．手术径路选择。腰部径路最常用，一般采用第11肋间切口或去第12肋切口。腹部做助下横切口或腹直肌切口。 4．打开肾周筋膜于肾上极寻找肾上腺。 5．肾上腺的游离及切除。多采用自下向上的方法，游离肾上极周围脂肪，向内前分离、结扎及切断肾上腺动脉及中央静脉，然后游离肾上腺其他部分。 6．放置或不放置引流管，关闭切口。 【注意事项】 1．肾上腺游离时应注意左肾上腺中央静脉略长，常汇入左肾静脉，易游离。右肾上腺中央静脉短，常汇入下腔静脉，游离时易撕裂下腔静脉。 2．手术当日及术后注意补充糖皮质激素（氢化可的松100mg／8h，3／d，以后每日依次递减）。 3．有皮质醇增多症的患者机体抵抗力差，组织愈合能力差，易出现伤口感染及脂肪液化，应加强预防性抗生素的应用。 二、肾上腺次全切除术 【适应证】 双侧肾上腺均有病变者。 【禁忌证】 有心、脑、肝、肾等重要脏器的严重病变。 【操作方法及程序】 1．术前准备。 （1）术前1～2d给予醋酸可的松50mg，4／d。 （2）补充充分的蛋白质与能量。 （3）如体内钠滞留明显，心脏负荷过重，可适当给予利尿药。 （4）使用抗生素预防感染。 （5）充分纠正电解质紊乱及高血糖、高血压。 2．麻醉方法同“肾上腺全切术”。 3．手术径路选择。一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口，若分期进行，可采用腰部斜切口。 4．肾上腺次全切除量估算。应切除两侧腺体总量的85％～90％，即一侧全切，另一侧则切除1／3～2／3的腺体。以切除中、上部2／3腺体，保留肾门部带有肾 上腺静脉的下1／3腺体（保留肾上腺下动脉）为佳。 5．其余步骤同“肾上腺全切术”。 【注意事项】 1．何侧全切，何侧部分切除，无特殊规范。一般以施行左侧部分切除为佳。离断面注意妥善止血。 2．行肾上腺次全切除时，注意保留部分的血运，如呈鲜红色，则表明血运良好，术后能保留良好功能。 3．术后数日内须补充糖皮质激素，据病情和生化检查结果，逐渐递减剂量。 第二节肾上腺肿瘤切除术 一、肾上腺良性肿瘤切除术 包括肾上腺皮质腺瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤、肾上腺淋巴管瘤、纤维瘤、血管瘤、神经节细胞瘤等。可有内分泌功能或无内分泌功能。 （－）肾上腺皮质腺癌切除术 【适应证】 1．B超、CT、MRI及放射性核素（同位素）扫描显示肾上腺有直径＞2 cm的孤立性肿瘤。 2．单侧或双侧多发微腺癌，整个腺体明显增大。 3．影像学未能定位、临床症状比较典型、皮质醇等生化指标明显增高、地塞米松试验显示不能抑制者，可采取肾上腺探查术。 【禁忌证】 心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。 【操作方法及程序］ 1．术前准备。 （l）醋酸可的松50mg，4／d，1～2d，术中备可滴注的氢化可的松100～200mg。 （2）有电解质紊乱及心脏负荷过重者，应予以纠正。 （3）应用抗生素预防感染。 2．行硬膜外麻醉或全身麻醉。定位明确者，常选用腰部切口；定位不明确、双侧小肿瘤，可采用上腹部横切口。 3．剪开肾周筋膜，游离肾脏上极并将其向下压，显露肾上腺。 4．结扎供应腺瘤的血管，在腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离。 5．肿瘤剥离后，视其与肾上腺连接的组织多少，予以钳夹、切除，有时剥离过程中肿瘤即可脱落。